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認(rèn)識(shí)肥厚型心肌病心電圖,從兩則病例說起

肥厚型心肌?。℉CM)是一種以心肌肥厚為特征的心肌疾病,主要表現(xiàn)為左室壁增厚,通常不伴左室腔擴(kuò)大,是青少年和運(yùn)動(dòng)員猝死的主要原因之一。HCM的心電圖有哪些特征,一起來看看吧。

一. 病例資料

病例1

  患者,男性,17歲,因胸悶3個(gè)月就診。磁共振檢查顯示近基底段室間隔和相鄰前壁明顯增厚,最厚處達(dá)31 mm,中段室間隔11~12 mm,左室側(cè)壁10 mm。超聲心動(dòng)圖示室間隔增厚19 mm,左室后壁8 mm。臨床診斷為肥厚型非梗阻性心肌病。

  圖1. 該17歲男患者的心電圖。

  圖像解析:II、III、aVF、V4~V6導(dǎo)聯(lián)上明顯深窄的異常Q波,T波與Q波相反,V1導(dǎo)聯(lián)上明顯R/S波。

  心電圖診斷

  竇性心律,異常Q波。

病例2

  患者,男性,61歲,活動(dòng)時(shí)胸悶、胸痛10年,有高血壓病史20年。超聲心動(dòng)圖顯示左房44 mm,左室38 mm,室間隔18 mm,左室后壁17 mm;M型超聲可見二尖瓣葉部分SAM征,左室流出道內(nèi)徑狹窄,可見收縮期高速射流,峰值流速3.6 m/s,峰值壓差53 mmHg。

  圖2. 該61歲男患者的心電圖。

  圖像解析:竇性心律,心電軸不偏,左室肥厚;I、II、aVF、V4~V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低,I、II、aVL、V3~V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。

二. 肥厚型心肌病心電圖表現(xiàn)

  絕大多數(shù)HCM患者的心電圖會(huì)出現(xiàn)異常,但缺乏特異性改變,主要表現(xiàn)為左室肥厚、ST-T異常、異常Q波、房性和室性心律失常。其心電圖的主要改變?nèi)缦隆?/p>

1. 異常Q波

  異常Q波是最常見的心電圖改變之一,常見于I、aVL、V4~V6導(dǎo)聯(lián)。異常Q波往往深而不寬,深度>后繼Q波的1/4,寬度<0.04秒,且同一導(dǎo)聯(lián)的T波常是直立的,呈現(xiàn)所謂的'Q波與T波向量不一致'或室間隔肥厚勞損圖形。這一心電圖特點(diǎn)有助于鑒別HCM與心肌梗死(圖1)。病程中Q波的振幅可增大或減小,也可由淺變深或出現(xiàn)新的異常Q波,不伴有動(dòng)態(tài)的ST-T改變。這點(diǎn)也和心肌梗死的異常Q波不同,表明HCM的異常Q波不是心肌梗死的反映。一般認(rèn)為室間隔肥厚是產(chǎn)生異常Q波的主要原因。

2. ST-T改變

  ST段和T波異常是本病最常見的心電圖改變,其改變形態(tài)有一定特點(diǎn)。大多數(shù)病例呈現(xiàn)ST段水平型壓低,少數(shù)為下垂型壓低,一般無J點(diǎn)下移的上斜型ST段降低。在T波異常中,大多為T波倒置,且常呈現(xiàn)對(duì)稱型倒置(圖2),貌似'冠狀T波',并且絕大多數(shù)有T波異常的患者同時(shí)伴有ST段壓低。在有缺血型ST段壓低和/或'冠狀T波'的患者,除考慮冠狀動(dòng)脈疾病外,應(yīng)鑒別HCM,特別是較年輕的病例。

  心尖HCM的T波改變另有特點(diǎn):T波對(duì)稱性深倒置,以V3~V5導(dǎo)聯(lián)為主,呈現(xiàn)出TV4≥TV5≥TV3的改變;同時(shí)伴有R波振幅增高,以胸導(dǎo)聯(lián)改變?yōu)橹?,呈RV4≥RV5≥RV3的規(guī)律。

3. P波異常

  有時(shí)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)高而尖的P波,不代表解剖學(xué)上的左房擴(kuò)大,可能是房內(nèi)壓力增高的反映。

4. 左室肥厚

  左室肥厚也是常見的心電圖改變,見于60%以上的患者(圖2)。梗阻型患者的左室肥厚心電圖發(fā)生率比非梗阻型高。

5. 傳導(dǎo)障礙

  較常見的傳導(dǎo)障礙有房室傳導(dǎo)延遲、左束支或右束支阻滯,發(fā)生率低于擴(kuò)張型心肌病。

6. 心律失常

  心律失常多發(fā)生在疾病的晚期,以室性早搏最常見,其次是房顫。因半數(shù)以上的HCM患者猝死,猝死的重要原因是心律失常,故識(shí)別心律失常非常重要。室上性快速心律失??墒共∏榧眲夯倚孕穆墒СC黠@增高猝死風(fēng)險(xiǎn)。

7. 電軸偏移

  大多數(shù)患者的QRS電軸在正常范圍,30%的患者可出現(xiàn)電軸左偏,左室肥厚可能是引起電軸左偏的主要原因。電軸右偏十分少見。

  來源

  方丕華、楊躍進(jìn)主編《阜外心電圖圖譜》。

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