肥厚型心肌?。℉CM）是一種以心肌肥厚為特征的心肌疾病，主要表現(xiàn)為左室壁增厚，通常不伴左室腔擴(kuò)大，是青少年和運(yùn)動(dòng)員猝死的主要原因之一。HCM的心電圖有哪些特征，一起來看看吧。
一. 病例資料
病例1
患者，男性，17歲，因胸悶3個(gè)月就診。磁共振檢查顯示近基底段室間隔和相鄰前壁明顯增厚，最厚處達(dá)31 mm，中段室間隔11~12 mm，左室側(cè)壁10 mm。超聲心動(dòng)圖示室間隔增厚19 mm，左室后壁8 mm。臨床診斷為肥厚型非梗阻性心肌病。
圖1. 該17歲男患者的心電圖。
圖像解析：II、III、aVF、V4~V6導(dǎo)聯(lián)上明顯深窄的異常Q波，T波與Q波相反，V1導(dǎo)聯(lián)上明顯R/S波。
心電圖診斷
竇性心律，異常Q波。
病例2
患者，男性，61歲，活動(dòng)時(shí)胸悶、胸痛10年，有高血壓病史20年。超聲心動(dòng)圖顯示左房44 mm，左室38 mm，室間隔18 mm，左室后壁17 mm；M型超聲可見二尖瓣葉部分SAM征，左室流出道內(nèi)徑狹窄，可見收縮期高速射流，峰值流速3.6 m/s，峰值壓差53 mmHg。
圖2. 該61歲男患者的心電圖。
圖像解析：竇性心律，心電軸不偏，左室肥厚；I、II、aVF、V4~V6導(dǎo)聯(lián)ST段壓低，I、II、aVL、V3~V6導(dǎo)聯(lián)T波倒置。
二. 肥厚型心肌病心電圖表現(xiàn)
絕大多數(shù)HCM患者的心電圖會(huì)出現(xiàn)異常，但缺乏特異性改變，主要表現(xiàn)為左室肥厚、ST-T異常、異常Q波、房性和室性心律失常。其心電圖的主要改變?nèi)缦隆?/p>
1. 異常Q波
異常Q波是最常見的心電圖改變之一，常見于I、aVL、V4~V6導(dǎo)聯(lián)。異常Q波往往深而不寬，深度>后繼Q波的1/4，寬度<0.04秒，且同一導(dǎo)聯(lián)的T波常是直立的，呈現(xiàn)所謂的'Q波與T波向量不一致'或室間隔肥厚勞損圖形。這一心電圖特點(diǎn)有助于鑒別HCM與心肌梗死（圖1）。病程中Q波的振幅可增大或減小，也可由淺變深或出現(xiàn)新的異常Q波，不伴有動(dòng)態(tài)的ST-T改變。這點(diǎn)也和心肌梗死的異常Q波不同，表明HCM的異常Q波不是心肌梗死的反映。一般認(rèn)為室間隔肥厚是產(chǎn)生異常Q波的主要原因。
2. ST-T改變
ST段和T波異常是本病最常見的心電圖改變，其改變形態(tài)有一定特點(diǎn)。大多數(shù)病例呈現(xiàn)ST段水平型壓低，少數(shù)為下垂型壓低，一般無J點(diǎn)下移的上斜型ST段降低。在T波異常中，大多為T波倒置，且常呈現(xiàn)對(duì)稱型倒置（圖2），貌似'冠狀T波'，并且絕大多數(shù)有T波異常的患者同時(shí)伴有ST段壓低。在有缺血型ST段壓低和/或'冠狀T波'的患者，除考慮冠狀動(dòng)脈疾病外，應(yīng)鑒別HCM，特別是較年輕的病例。
心尖HCM的T波改變另有特點(diǎn)：T波對(duì)稱性深倒置，以V3~V5導(dǎo)聯(lián)為主，呈現(xiàn)出TV4≥TV5≥TV3的改變；同時(shí)伴有R波振幅增高，以胸導(dǎo)聯(lián)改變?yōu)橹?，呈RV4≥RV5≥RV3的規(guī)律。
3. P波異常
有時(shí)II、III、aVF導(dǎo)聯(lián)可出現(xiàn)高而尖的P波，不代表解剖學(xué)上的左房擴(kuò)大，可能是房內(nèi)壓力增高的反映。
4. 左室肥厚
左室肥厚也是常見的心電圖改變，見于60%以上的患者（圖2）。梗阻型患者的左室肥厚心電圖發(fā)生率比非梗阻型高。
5. 傳導(dǎo)障礙
較常見的傳導(dǎo)障礙有房室傳導(dǎo)延遲、左束支或右束支阻滯，發(fā)生率低于擴(kuò)張型心肌病。
6. 心律失常
心律失常多發(fā)生在疾病的晚期，以室性早搏最常見，其次是房顫。因半數(shù)以上的HCM患者猝死，猝死的重要原因是心律失常，故識(shí)別心律失常非常重要。室上性快速心律失?？墒共∏榧眲夯倚孕穆墒СＣ黠@增高猝死風(fēng)險(xiǎn)。
7. 電軸偏移
大多數(shù)患者的QRS電軸在正常范圍，30%的患者可出現(xiàn)電軸左偏，左室肥厚可能是引起電軸左偏的主要原因。電軸右偏十分少見。
來源
方丕華、楊躍進(jìn)主編《阜外心電圖圖譜》。
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