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【摘要】大型綜合性醫(yī)院業(yè)務(wù)流程的極其復(fù)雜多變，完整電子病歷的完成涉及多個(gè)部門，而且和傳統(tǒng)醫(yī)院流程屢有沖突。電子病歷的實(shí)施是醫(yī)院信息化建設(shè)過程中較為困難步驟。本文就完整電子病歷概念、實(shí)施難度和采取對策進(jìn)行了探討。 在大型綜合性醫(yī)院信息系統(tǒng)建設(shè)中，電子病歷的實(shí)施是較為困難的步驟。因?yàn)橥暾碾娮硬v不單是許多人所認(rèn)為的用計(jì)算機(jī)書寫的病歷，而是以“病人為中 心的”，病人整個(gè)信息的總集成［1］，它除了包括紙張病歷的所有靜態(tài)信息外，其重要在于數(shù)字化的各種功能擴(kuò)展和相關(guān)服務(wù)。［2］ 就拿來一個(gè)外科住院病人而言，其完整的電子病歷除包括了病歷部分外，還應(yīng)該將病人手術(shù)期間的麻醉、監(jiān)護(hù)信息、手術(shù)過程錄像（臂如腔鏡手術(shù)），術(shù)后監(jiān) 護(hù)信息收錄其中。電子病歷的實(shí)施無疑有助于患者完整資料的保存，有助于循征醫(yī)學(xué)發(fā)展，有助于提高醫(yī)院效率和規(guī)范化管理水平和數(shù)據(jù)挖掘。 大型綜合性醫(yī)院業(yè)務(wù)流程極其復(fù)雜多變，電子病歷在完成的過程和傳統(tǒng)紙質(zhì)病歷有很大不同，其需要醫(yī)院加大在信息化建設(shè)方面人力、財(cái)力投入，更需要醫(yī) 生、護(hù)士和醫(yī)院管理者改變其工作流程，解決電子病歷和傳統(tǒng)管理流程的沖突，而這往往是極其困難和痛苦的。這就是為什么在大型綜合性醫(yī)院實(shí)施電子病歷緩慢和 困難所在。 廣東省中山市人民醫(yī)院經(jīng)過多年努力，成為了一家數(shù)字化程度較高的醫(yī)院，已經(jīng)建立了較為良好的支持電子病歷系統(tǒng)建設(shè)的基礎(chǔ)，同時(shí)醫(yī)院全體員工建立 了積極支持醫(yī)院信息化建設(shè)的氛圍。但醫(yī)院自啟動(dòng)電子病歷項(xiàng)目到實(shí)現(xiàn)病人出院后電子病歷集中到病案中心統(tǒng)一打印，這個(gè)較為理想階段耗時(shí)一年有余。期間我們遇 到了很多困難、困惑。在解決這些問題中亦積累了些心得體會(huì),現(xiàn)和大家分享。 紙質(zhì)病歷是病人靜態(tài)醫(yī)療記錄的總匯,是醫(yī)護(hù)人員和其他技術(shù)人員在病人診治過程中，對病人主訴、觀察結(jié)果、檢查結(jié)果、治療計(jì)劃與實(shí)施、護(hù)理等情況的記 錄。紙質(zhì)病歷提供的信息在醫(yī)院醫(yī)療、科研研究、教學(xué)、數(shù)據(jù)統(tǒng)計(jì)、法律依據(jù)、醫(yī)療付款等過程中的地位舉足輕重。在中國現(xiàn)有醫(yī)療體制下，紙質(zhì)病歷必須嚴(yán)格遵守 如《病歷書寫基本規(guī)范》，《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》，《醫(yī)療護(hù)理技術(shù)操作常規(guī)》等規(guī)定。醫(yī)生、護(hù)士撰寫病歷水平,完成的及時(shí)性、準(zhǔn)確性、真實(shí)性、是評估醫(yī)生、 護(hù)士能力的極為重要部分。在臨床工作中醫(yī)生護(hù)士為了滿足業(yè)務(wù)和管理的需求，在紙質(zhì)病歷上花費(fèi)了大量的時(shí)間和精力，這和國外很多醫(yī)療機(jī)構(gòu)所要求有很大不同。 毫無疑問，電子病歷應(yīng)該首先滿足紙質(zhì)病歷的全部功能。這樣才合乎多年來醫(yī)生、護(hù)士以及行政管理部門的工作流程和操作習(xí)慣。電子病歷的自身優(yōu)勢，決定了其應(yīng) 具有較紙質(zhì)病歷更為強(qiáng)大的功能。首先由于大量模板和表格的應(yīng)用，病歷的書寫較為規(guī)范、完整、快捷，管理者監(jiān)控環(huán)節(jié)病歷質(zhì)量也更方便、容易。曾有統(tǒng)計(jì)，醫(yī)生 完成了一份紙質(zhì)病歷用時(shí)39.49分，但完成一份電子病歷僅用時(shí)19.85分［3］。醫(yī)生、護(hù)士得以從繁重的書寫記錄中擺脫出來，更加專注于醫(yī)療活動(dòng)。管 理者通過強(qiáng)行采用“通行準(zhǔn)入”的方法，設(shè)置“不允許忽略”的關(guān)卡，避免了對重要問題記載缺陷。比如，管理者要求凡是使用了血液制品、高檔抗生素必須在病歷 上記載其用途和適應(yīng)癥，但在使用紙質(zhì)病歷時(shí)無論管理人員如何強(qiáng)調(diào)，遺留者甚多。電子病歷上線后，出現(xiàn)類似特殊醫(yī)囑，即彈出一個(gè)對話窗口，要求醫(yī)生填寫，才 能進(jìn)入下一階段操作，較好地解決了此類問題。管理者通過在線的監(jiān)控，比以前在現(xiàn)場翻查病歷記錄評分的效率得到了更大的提高。同時(shí)，適時(shí)引入輔助知識(shí)庫有助 于醫(yī)務(wù)人員減少差錯(cuò)。另外，電子病歷較容易地將病人入院前、入院后、術(shù)中、麻醉監(jiān)護(hù)信息、術(shù)中信息(錄像)、術(shù)后監(jiān)護(hù)信息，以及入院后的檢驗(yàn)、檢查影像信 息收錄其中，無疑大大加強(qiáng)了病歷記載的真實(shí)性和可靠性。 電子病歷的錄入方式大體上有自由文本錄入和結(jié)構(gòu)化電子病歷錄入兩種方式。而后者又根據(jù)智能程度高低細(xì)分為固定表單錄入式，開放性結(jié)構(gòu)錄入方式，語義 分析自動(dòng)結(jié)構(gòu)化錄入方式等［5］。采用智能程度較高的結(jié)構(gòu)化錄入方式無疑對完整保存病人資料，對循征醫(yī)學(xué)的有效統(tǒng)計(jì)極為有利，但是醫(yī)學(xué)的復(fù)雜性、多變性、 不確定性決定了我們現(xiàn)階段只能采取混合式的錄入方式才能較好地滿足臨床需求。為此，醫(yī)院給各臨床科室提供了一個(gè)遵循一定條件的自行選擇病歷錄入方式的平 臺(tái)。一些簡單的病種、科研能力較弱的科室采用自由文本和固定表單錄入相結(jié)合的方式，而科研能力較強(qiáng)的科室針對它們感興趣的病種多采用固定表單和開放性結(jié)構(gòu) 錄入方式。這樣的設(shè)置照顧到不同科室、不同層次醫(yī)生的需求，減少了爭論，提高了電子病歷的上線速度。在電子病歷造型過程中，我們發(fā)現(xiàn)要建立一個(gè)針對某種病 種的固定表單和開放性結(jié)構(gòu)錄入方式的模板是不容易的事情，只有在強(qiáng)大知識(shí)庫的支持下，相關(guān)專家的積極參與才有可能完成。而語義分析自動(dòng)結(jié)構(gòu)化錄入方式真正 應(yīng)用于臨床尚需要時(shí)日。 在一家大型綜合性醫(yī)院要實(shí)施較為完整的電子病歷是十分困難和耗時(shí)的工程。因?yàn)殡娮硬v涉及HIS系統(tǒng)、LIS系統(tǒng)、PACS系統(tǒng)等諸多系統(tǒng)。不同 軟件廠商產(chǎn)品要真正融為一體無縫連接涉及到軟件廠商相互開放接口，數(shù)據(jù)互讀的問題。由于目前國內(nèi)醫(yī)療信息化標(biāo)準(zhǔn)尚不完善，不同廠商由于采用的標(biāo)準(zhǔn)不同，數(shù) 據(jù)庫不同，開發(fā)語言不同，往往會(huì)給集成造成極大困難。醫(yī)院管理者及工程人員應(yīng)該有足夠的耐心介入到廠商工程師中和他們討論解決問題的方法。這是達(dá)到目標(biāo)的 唯一途徑。另外，電子病歷由于其極強(qiáng)的時(shí)限性、規(guī)范性、真實(shí)性，在線監(jiān)督性無疑有利于醫(yī)生護(hù)士謹(jǐn)慎行醫(yī)，有利于醫(yī)院更加規(guī)范地管理，但它對醫(yī)生和護(hù)士帶來 的約束是十分痛苦的。以前實(shí)習(xí)生以及層次較低的醫(yī)生寫紙質(zhì)病歷，上級醫(yī)生要多次修改，造成頁面不整潔后可以不露痕跡地重抄，但現(xiàn)在的一切修改均留下了“痕 跡”，并記錄了修改時(shí)間,隨意修改已不是一件簡單的事情。以前，醫(yī)生撰寫紙質(zhì)病歷時(shí)按照自己需求隨意確定記錄時(shí)間，在電子病歷實(shí)施后已經(jīng)不可能。上級主管 部門要求的新入院病人的病歷在24小時(shí)內(nèi)完成。首次病程記錄在8小時(shí)內(nèi)完成，手術(shù)記錄在8小時(shí)內(nèi)完成等等諸多規(guī)定，在電子病歷實(shí)施后得以真正執(zhí)行。電子病 歷的實(shí)施大大地阻止了在大多數(shù)醫(yī)院普遍存在習(xí)以為常的醫(yī)生、護(hù)士的“偷步”行為，阻止了以往在紙質(zhì)病歷上作“手腳”行為，甚至引發(fā)了他們對從事職業(yè)的重新 思考。在一個(gè)沒有全院級Full-Service PACS而只是有放射科局部Digital PACS的醫(yī)院，臨床醫(yī)生要經(jīng)過辦理復(fù)雜的借閱手續(xù)才能讀到病人的原始圖片，他往往更多是通過放射科、病理科醫(yī)生的報(bào)告來判斷病人病情，而在一個(gè)全院級的 Full-Service PACS中，臨床醫(yī)生能輕易地查看到病人原始圖片，閱讀后做出糾正性診斷的情況不少。臨床醫(yī)生事實(shí)上通過此系統(tǒng)監(jiān)督了輔助科室的工作。外科醫(yī)生的手術(shù)操作 在很多情況下，只有少數(shù)幾個(gè)助手能夠看到。術(shù)后手術(shù)記錄往往不能反映真實(shí)的客觀情況。手術(shù)操作合理、規(guī)范與否缺乏管理者的監(jiān)督。但一旦將腔鏡手術(shù)和操作的 過程作為病人電子病歷的一部分貯存并便于抽查，對于習(xí)慣于“慎獨(dú)”環(huán)境下獨(dú)善其身的外科醫(yī)生肯定會(huì)產(chǎn)生極大震動(dòng)。同樣，術(shù)中、術(shù)后的病人監(jiān)護(hù)信息也將以客 觀的波型和數(shù)據(jù)貯存，在較真實(shí)地反映出病人情況的同時(shí)，也使醫(yī)生面臨著極大壓力。要實(shí)施電子病歷的套打或以后的存儲(chǔ)介質(zhì)貯存病歷的前提是病歷資料必需完 整。有些病人病程復(fù)雜，涉及到多個(gè)科室的轉(zhuǎn)診、會(huì)診。有些病人為了節(jié)約時(shí)間，在門診完成了較多檢查、檢驗(yàn)后才入院留醫(yī)。諸如此類情況往往會(huì)造成電子會(huì)診 單、電子檢查、電子檢驗(yàn)報(bào)告單的不全。這些在紙質(zhì)病歷中較易解決的問題，卻成為了我們不得不面臨的難關(guān)。 醫(yī)院的信息化建設(shè)并不能產(chǎn)生直接的經(jīng)濟(jì)效益，在目前中國政府對醫(yī)院普遍投入不足的情況下，醫(yī)院管理層對于在醫(yī)院在信息化建設(shè)方面投入是有顧慮的。而 實(shí)施電子病歷無疑會(huì)使醫(yī)院在此方面投入加大。首先，在硬件方面，由于電子病歷要求有較多的動(dòng)態(tài)圖像的貯存，貯存的成本無疑是值得認(rèn)真考慮的。故此，圖像合 理壓縮、圖像在線或離線貯存，多種貯存介質(zhì)的應(yīng)用是值得認(rèn)真考慮的問題。而將電子病歷集中在病案中心統(tǒng)一套打后，醫(yī)生們查房將無病歷可參考，這在一家醫(yī)生 層次較多、教學(xué)任務(wù)繁忙的醫(yī)院所產(chǎn)生的不便和抵觸情緒是完全可以想象的，尤其對于內(nèi)科醫(yī)生而言，他們?nèi)粘９ぷ鞯拇罅繒r(shí)間花在病歷的閱讀、分析、修改、糾 錯(cuò)。沒有了紙質(zhì)病歷簡直就無法工作。適時(shí)引入無線床旁移動(dòng)查房設(shè)備，可以較好地解決此類問題，但是，無線網(wǎng)絡(luò)的安裝，移動(dòng)電腦設(shè)備的購置同樣是一筆不小的 額外投資。幸好電子產(chǎn)品的飛速發(fā)展為我們帶來了契機(jī)。目前“電子紙”已經(jīng)面世，似乎可以替代部分移動(dòng)電腦設(shè)備功能。在重
(接上頁) 內(nèi)容，也就意味著在一個(gè)配置良好的重癥監(jiān)護(hù)室里面，無線網(wǎng)絡(luò)或許可以省缺。這樣就可以節(jié)約醫(yī)院在這方面的投資。 總之，在大型綜合性醫(yī)院要實(shí)施較為完整的電子病歷，實(shí)施電子病歷的信息科統(tǒng)一打印或存儲(chǔ)介質(zhì)的存貯是一項(xiàng)較為復(fù)雜的工作。只有強(qiáng)化管理，步調(diào)一致，加大投入才會(huì)取得良好效果。 |
