編者按：文章介紹了電子病歷檔案的內(nèi)容，介紹了歸類的意義，介紹了歸類的方法，歸檔的時間。文章介紹全面，內(nèi)容具體，操作性很強，對相關(guān)人員有很強的指導(dǎo)性。

　　摘要：電子病歷是醫(yī)院信息化建設(shè)的重要內(nèi)容之一，它在診療現(xiàn)場、以病人為中心的服務(wù)于醫(yī)生的信息資源，不僅能保證健康檔案“數(shù)出有源”，還能有助于規(guī)范臨床路徑、實現(xiàn)醫(yī)療過程監(jiān)管，促進提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量和緊急醫(yī)療救治能力。其首要目的是滿足區(qū)域范圍醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)之間的臨床信息交換和共享需要，實現(xiàn)以健康檔案和電子病歷為基礎(chǔ)的區(qū)域衛(wèi)生協(xié)同，解決居民“看病難、看病貴”等社會焦點問題。
　　關(guān)鍵詞：電子病歷檔案歸檔
　　電子病歷的發(fā)展是未來醫(yī)療信息發(fā)展的一個趨勢，其獨特的運作方式向現(xiàn)有的病歷規(guī)范模式提出了重大挑戰(zhàn)。醫(yī)院實行電子病歷檔案后，患者的就醫(yī)模式就大大地改變了，現(xiàn)在憑著一張卡，診斷、取藥等即可實現(xiàn)同步進行，且病人下次復(fù)診時，醫(yī)生只需要打開電腦，前面的就醫(yī)信息就會“一目了然”，病人不必多次復(fù)述。在提高工作效率，保證醫(yī)療質(zhì)量，規(guī)范診療行為，提高醫(yī)院管理水平具有重大意義。
　　一、電子病歷檔案建立包含的主要內(nèi)容。
　　電子病歷檔案是醫(yī)務(wù)人員在醫(yī)療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像等資料的總和，也是醫(yī)務(wù)工作者對患者疾病發(fā)生、發(fā)展、診斷、治療、護理、轉(zhuǎn)歸等情況客觀和系統(tǒng)的記錄。它不僅反映了患者的病情，而且體現(xiàn)了醫(yī)療機構(gòu)的專業(yè)技術(shù)、醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)院管理水平。其內(nèi)容主要包括：
　?。ㄒ唬?、病案首頁。①基本情況：如年齡、性別、出生年月、教育程度、職業(yè)、婚姻、社會經(jīng)濟狀況、聯(lián)系電話等。②日常行為情況：如吸煙、飲酒、包含日常生活習(xí)慣、運動、就醫(yī)行為等。③生活環(huán)境情況。包括自然環(huán)境和社會環(huán)境狀況，如人們居住的地理位置、自然氣候、環(huán)境狀況等；○4臨床資料：既往史、過敏史、家族遺傳史、血型、免疫接種及周期性健康檢查記錄等資料。④患者的醫(yī)療保險號碼、門診病歷號碼、住院病歷號碼以及社會保障號碼等。
　?。ǘ?、病程記錄?；疾∏闆r記錄是居民患病治療的動態(tài)變化過程，如主訴、癥狀、生理生化指標(biāo)和一些特殊檢查結(jié)果、用藥方法、藥物副作用、飲食治療、行為與生活方式改變，以及心理測驗結(jié)果等。
　　（三）、醫(yī)囑記錄。包括患者所有醫(yī)囑記錄信息。
　?。ㄋ模z查治療情況。主要包括：記錄患者有關(guān)癥狀、體征、實驗室檢查、合并癥和用藥情況，轉(zhuǎn)診的目的科室和處理情況，健康教育指導(dǎo)與實施進展情況以及效果評價。
　　二、電子病歷檔案歸檔的意義。
　　（一）、實現(xiàn)信息資源的共享。電子病歷歸檔后，被制成光盤或通過網(wǎng)絡(luò)傳輸之后，很容易為眾多需求者提供近距離或遠程信息資源共享，比如：遠程會診就是將患者的電子病歷電子病歷系統(tǒng)為病歷質(zhì)量監(jiān)控、醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)信息以及數(shù)據(jù)統(tǒng)計分析和醫(yī)療保險費用審核提供技術(shù)支持，更方便醫(yī)務(wù)科監(jiān)控病歷和處方質(zhì)量，從而提高醫(yī)院的病歷質(zhì)量。對于醫(yī)療費用查詢、手術(shù)分級管理、病床使用率、平均住院天數(shù)以及藥品收入比例等數(shù)據(jù)的監(jiān)控也具有重大的意義。
　?。ǘ?、能夠及時提供并完整呈現(xiàn)該患者的電子病歷資料，方便醫(yī)務(wù)人員查閱需要。電子病歷是醫(yī)院信息化建設(shè)的核心內(nèi)容之一，它實現(xiàn)不同醫(yī)療機構(gòu)的信息共享，有效利用醫(yī)療資源，降低患者的醫(yī)療費用負擔(dān)，并可通過資源共享實現(xiàn)雙向轉(zhuǎn)診、分級醫(yī)療、遠程醫(yī)療和人才培養(yǎng)等具有重大的意義。醫(yī)生在接診時，一是可以通過對該患者的病程記錄，既提高了工作效益，及時準確地為患者作出診治。如果是疑難病例，經(jīng)治醫(yī)師還可以通過計算機網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)請上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師進行會診，上級醫(yī)師或?qū)？漆t(yī)師可以在自己的辦公室或家中提出會診意見，以幫助經(jīng)治醫(yī)師作出治療方案；二是可以根據(jù)該患者的多次用藥情況，使用低價、效高的藥品，從而降低患者的醫(yī)療費用；三是可以根據(jù)電子病歷記錄，綜合分析患者的病情及診治情況，從而提高醫(yī)生自身的業(yè)務(wù)水平。
　　（三）、電子病歷檔案在急救工作中的意義。在院前急救工作中，由于提供院前病史的供史者身份不同，當(dāng)患者病史是由非當(dāng)事者（過路人、警察、鄰居等）提供時，就容易出現(xiàn)病史過簡或所提供資料對急診工作參考價值不大甚至失真的情況。因此，如果急診醫(yī)生在出診前，可快速地查閱該患者的電子病歷檔案，合理選擇使用急診的藥品和設(shè)備，便可在第一時間內(nèi)及時搶救患者，保障人民群眾的生命安全。
　　三、電子病歷檔案的歸檔方法。
　　電子病歷檔案歸檔應(yīng)本著便利、安全、廣泛的原則，充分利用電子病歷歸檔的軟件。
　　（一）建立相應(yīng)的索引
　　除保存電子病歷標(biāo)準PDF格式的文件外，必須同時建立必要的內(nèi)容索引，并對應(yīng)保存電子病歷主要內(nèi)容的結(jié)構(gòu)化信息建立相應(yīng)的索引，用于檢索和醫(yī)院管理統(tǒng)計分析。原始電子病歷中既有相對簡單的文字報告，也有特殊格式的圖文報告（B超單、心電圖等），如何實現(xiàn)這些不同格式文本在一個系統(tǒng)下的查找，就要根據(jù)各種條件幫助使用人員快速定位到需要的病人電子病歷，檢索的條件包括病人ID、病人姓名、住院號、病人出生日期、住院科室、住院時間、出院科室、出院時間、主治醫(yī)生、出院診斷等。
　?。ǘ?、電子病歷歸檔方法
　　1、邏輯歸檔。是指在計算機網(wǎng)絡(luò)上，將電子病歷檔案的物理地址存放在由HIS（醫(yī)院信息管理系統(tǒng)）控制的服務(wù)器中，電子病歷檔案信息能供給醫(yī)務(wù)科有效利用和處理。該方法適用于穩(wěn)定可靠的網(wǎng)絡(luò)環(huán)境和嚴密安全管理措施的醫(yī)院。再在服務(wù)器中采用實時備份，當(dāng)電子病歷系統(tǒng)更新、升級時，應(yīng)當(dāng)確保原有數(shù)據(jù)的繼承與使用。即使服務(wù)器一旦出現(xiàn)數(shù)據(jù)丟失、病毒感染或系統(tǒng)癱瘓，另一備份文件的數(shù)據(jù)仍可使用。有條件的醫(yī)療機構(gòu)應(yīng)當(dāng)建立信息系統(tǒng)災(zāi)備體系，應(yīng)當(dāng)能夠落實系統(tǒng)出現(xiàn)故障時的應(yīng)急預(yù)案，確保電子病歷業(yè)務(wù)的連續(xù)性。
　　2、物理歸檔。是指經(jīng)過計算機處理的電子病歷檔案，通過拷貝到移動U盤或刻錄載到載體上，即將數(shù)據(jù)刻錄成只讀光盤，把數(shù)據(jù)轉(zhuǎn)換到安全的存貯載體上去。該方法便于電子病歷檔案的長期保存。
　　3、電子病歷和紙質(zhì)病歷同步歸檔，提高管理質(zhì)量。目前，電子病歷還處理探索試用階段，尚不能取代紙質(zhì)病歷檔案的存在，但電子病歷文件的便捷和資源共享度又是紙質(zhì)病歷所不可替代的。因此，采用電子病歷檔案與紙質(zhì)病歷檔案同步歸檔的“雙軌制”，顯得尤為重要。這樣，既解決了歸檔病歷檔案的憑證依據(jù)問題，又解決了電子病歷檔案的提供利用和資源共享問題，達到互補的目的。
　?。ㄈw檔的時間
　　1、后臺自動歸檔。當(dāng)病人出院時，系統(tǒng)自動將病人的電子病歷轉(zhuǎn)換成標(biāo)準格式，并傳送到醫(yī)院醫(yī)務(wù)科病歷歸檔服務(wù)器。
　　2、時時歸檔。在電子病歷記錄相關(guān)內(nèi)容、各部分完成并經(jīng)確認時，觸發(fā)歸檔操作，將確認的電子病歷轉(zhuǎn)換成標(biāo)準格式并傳送到歸檔服務(wù)器。
　　3、集中瀏覽歸檔?？剖姨峁w檔病歷的審核功能，歸檔的電子病歷必須經(jīng)過病案室人員的審核，按照電子病歷書寫的真實性、完整性、有效性進行鑒定審核。并全部或有選擇地將病人電子病歷轉(zhuǎn)換成標(biāo)準格式，并傳送到歸檔服務(wù)器。醫(yī)院總歸檔服務(wù)器根據(jù)醫(yī)院所分的科室，再按照電子病歷產(chǎn)生的時間順序歸檔。
　　結(jié)論：伴隨全國醫(yī)療衛(wèi)生體制改革的實施，電子病歷檔案將給傳統(tǒng)的紙質(zhì)病歷檔案工作帶來諸多的挑戰(zhàn)，如何做好電子病歷檔案工作是當(dāng)前醫(yī)院開展服務(wù)的關(guān)鍵，我們要加強對電子病歷檔案保護、歸檔管理問題的研究，盡快地掌握網(wǎng)絡(luò)時代、高科技管理的有關(guān)知識和技術(shù)，去適應(yīng)醫(yī)院衛(wèi)生事業(yè)的騰飛發(fā)展。
　　參考文獻：
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