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上海長(zhǎng)征醫(yī)院腫瘤科焦曉棟主治醫(yī)師《胰腺癌化療的幾個(gè)問題》

焦曉棟主治醫(yī)師開場(chǎng)即從胰腺癌的輔助化療和胰腺癌的姑息化療兩大方面向大家提出了一系列問題：一、輔助化療的標(biāo)準(zhǔn)方案是什么？輔助化療需要幾個(gè)周期（6/8）？GS方案輔助化療的循證依據(jù)？所有術(shù)后患者都需要化療嗎？輔助化療過程中出現(xiàn)骨髓抑制，導(dǎo)致治療延遲怎么辦？二、一線化療，如何選擇？二線化療，何去何從？FDR，什么東東？GS方案骨髓抑制，如何處理？

帶著這些問題，焦曉棟主治醫(yī)師帶著我們學(xué)習(xí)分析了一系列相關(guān)的，經(jīng)典的前瞻性及回顧性研究的相關(guān)文獻(xiàn)，如CONKO-001研究、ESPAC-1、ESPAC-3研究，JASPAC-01研究，中國(guó)胰腺癌治療指南，NCCN2016指南等，并結(jié)合他自己在臨床工作中的經(jīng)驗(yàn)，將以上問題向大家一一解答，如新輔助治療常用的方案，各方案的一些療效數(shù)據(jù)分析，優(yōu)缺點(diǎn)，術(shù)前、術(shù)后輔助化療療程的選擇，姑息性化療患者采用的一線化療方案，一線化療進(jìn)展的患者采取哪些二線化療方案，出現(xiàn)骨髓抑制如何處理等，讓大家對(duì)胰腺癌化療有了一個(gè)全面系統(tǒng)的認(rèn)識(shí)。

講座結(jié)束后焦曉棟主治醫(yī)師還接受現(xiàn)場(chǎng)提問，解答了大家臨床工作中對(duì)于胰腺癌化療碰到的一些問題，如胰腺癌輔助治療評(píng)價(jià)的采取何種標(biāo)準(zhǔn)，如何評(píng)估？輔助化療早期出現(xiàn)腫瘤指標(biāo)一過性升高的可能原因？姑息治療療程結(jié)束后腫瘤復(fù)法或進(jìn)展，何時(shí)應(yīng)棄用原方案，改用二線方案？等，焦曉棟主治醫(yī)師均一一作了解答并與大家一起討論。

（一）、普外四科侍力剛醫(yī)師《梗阻性黃疸一例》

患者為72歲男性，因“皮膚鞏膜黃染20余日，進(jìn)行性加重”入院，入院查肝腎功能：TB 296.0umol/L↑，DB 215.0umol/L↑，Alb 33g/L↓，ALT 298U/L↑，AST 235U/L↑，γ-GT 314U/L↑，AKP 327U/L↑；CA19-9 415.4 U/ml、CEA 6.37 ug/L ，CA125、AFP正常范圍。腹部增強(qiáng)MRI：胰頭鉤突部異常信號(hào)，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，主胰管擴(kuò)張。胰腺增強(qiáng)CT：胰頭占位，主胰管擴(kuò)張。超聲內(nèi)鏡：十二指腸壺腹部低回聲結(jié)節(jié)。

消化內(nèi)科曾欣副教授：該患者影像學(xué)檢查可見肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，增強(qiáng)MRI、增強(qiáng)CT均可見胰頭區(qū)一乏血供病灶，起源于胰頭或壺腹部可能性大，但超聲內(nèi)鏡檢查提示該占位明確位于壺腹部，故該患者診斷考慮為起源于壺腹部的惡性腫瘤，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，具備手術(shù)指征。

普外科邵成浩主任：該患者MRI T1加權(quán)可見胰頭區(qū)一低信號(hào)結(jié)節(jié)狀病灶，T2加權(quán)及MRCP可見肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張、胰管擴(kuò)張，膽管末端截?cái)嗾?，胰頭區(qū)可見一稍高信號(hào)病灶，增強(qiáng)后呈低信號(hào)，增強(qiáng)CT可見胰頭區(qū)一低密度病灶。結(jié)合MRI及CT，該患者考慮胰頭區(qū)一乏血供惡性腫瘤，病灶較小即引起膽道完全性階段梗阻，故起源于壺腹或胰頭可能大，超聲內(nèi)鏡提示為壺腹部低回聲結(jié)節(jié)，故診斷考慮為起源于壺腹部的惡性腫瘤，未見肝臟及遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，具備手術(shù)指征，手術(shù)方式考慮為胰十二指腸切除術(shù)。該患者黃疸指數(shù)較高，建議術(shù)前先行減黃，減黃方案選擇PTCD外引流。

（二）、普外四科曹堅(jiān)平主治醫(yī)師《胰尾占位一例》

患者39歲女性，因“體檢發(fā)現(xiàn)胰腺尾部占位30天”入院。實(shí)驗(yàn)室檢查示血常規(guī)、肝腎功能等均正常，CA19-9、CA125、CEA均處于正常范圍。上腹部MRI平掃+增強(qiáng)：胰腺尾部囊實(shí)性占位性病變。考慮黏液性囊腺瘤可能大。胰腺增強(qiáng)CT：胰腺尾部囊性腫瘤，考慮惡性可能。

普外四科陳丹磊主治醫(yī)師：由MRIT1加權(quán)可見胰尾部一低信號(hào)病灶，界限清晰，T2加權(quán)可見該占位為囊性，邊界清楚，未見明顯分隔，強(qiáng)化后囊壁無強(qiáng)化。增強(qiáng)CT可見胰尾部一囊性病灶，囊壁無強(qiáng)化，邊界清楚，大小約4cm，其腫瘤指標(biāo)亦不高，考慮為粘液性囊腺瘤可能性大，為低度惡性腫瘤，具備手術(shù)指征，手術(shù)方式可考慮采用腹腔鏡下胰體尾脾臟切除術(shù)。

普外科邵成浩主任：結(jié)合MRI及CT檢查，該患者胰尾部囊性腫瘤診斷明確，診斷主要對(duì)漿液性囊腺瘤、粘液性囊腺瘤、胰腺假性囊腫、導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤等進(jìn)行鑒別，漿液性囊腺瘤好發(fā)于胰頭部，囊液密度往往較低，多房時(shí)一般由直徑小于2cm的囊腔組成，為良性病變；導(dǎo)管內(nèi)乳頭狀瘤好發(fā)于胰頭部，特別是鉤突部，呈多發(fā)囊狀擴(kuò)張、主胰管擴(kuò)張等表現(xiàn)，分為主胰管型或分支胰管型，影像學(xué)形似葡萄串；假性囊腫往往繼發(fā)于急性胰腺炎，可表現(xiàn)為單個(gè)或多個(gè)囊性占位；粘液性囊腺瘤好發(fā)于胰尾部，單個(gè)多見，亦可呈多房性，但數(shù)量往往小于6個(gè)，大小不等，直徑往往大于2cm以上，形似柚子，該患者MRI及CT均符合粘液性囊腺瘤特點(diǎn)，但仔細(xì)閱讀增強(qiáng)MRI及CT，可見囊壁有部分實(shí)性成分，伴有強(qiáng)化，但強(qiáng)化弱于正常胰腺實(shí)質(zhì)，故不能排除粘液性囊腺瘤惡變可能，但不論粘液性囊腺瘤或囊腺瘤惡變，均具有手術(shù)指征，手術(shù)方式考慮為腹腔鏡下胰體尾脾臟切除術(shù)。

（三）、普外四科付志平醫(yī)師《胰頭占位一例》

患者為73歲男性，因“皮膚鞏膜黃染伴尿色加深5天”入院。既往有“糖尿病”史20余年。肝腎功能：TB 169 umol/L↑，DB 127 umol/L↑，Alb 34g/L↓，ALT 170 U/L↑，AST 103 U/L↑，γ-GT 818 U/L↑；CA125 45.58 U/ml、CEA 5.2 ug/L ，CA19-9、AFP正常范圍。腹部超聲：胰頭部實(shí)性占位，主胰管擴(kuò)張，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。胰腺增強(qiáng)CT：胰頭惡性腫瘤累積周圍組織結(jié)構(gòu)，主胰管擴(kuò)張，伴肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。PET-CT：胰頭惡性腫瘤累積周圍組織結(jié)構(gòu)。

普外四科劉安安主治醫(yī)師：該患者胰腺增強(qiáng)CT可見肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，動(dòng)脈期胰頭部一低密度乏血供病灶，遠(yuǎn)端胰管擴(kuò)張，符合典型胰腺癌影像學(xué)特點(diǎn)，胰尾部萎縮明顯，腸系膜上動(dòng)脈、腹腔干及肝動(dòng)脈未見累及，門脈期可見腸系膜上靜脈、腸系膜上靜脈及脾靜脈匯合部為腫瘤包繞，血管明顯狹窄，腫瘤周邊脂肪間隙尚清，故手術(shù)可達(dá)到R0切除，手術(shù)方式需聯(lián)合腸系膜上靜脈、門靜脈部分切除重建的胰十二指腸切除術(shù)。

消化內(nèi)科曾欣副教授：該患者影像學(xué)特點(diǎn)符合胰腺癌診斷，考慮腫瘤累及腸系膜上靜脈、門靜脈，考慮為邊緣可切除胰腺癌，依據(jù)NCCN2016指南，對(duì)于邊緣可切除胰腺癌，推薦行新輔助治療，可行超聲內(nèi)鏡活檢取得病理后行新輔助治療。

普外科邵成浩主任：該患者影像學(xué)特點(diǎn)符合典型胰頭癌特點(diǎn)，診斷基本明確，其腫瘤未累及動(dòng)脈，接觸腸系膜上靜脈及門靜脈＞180°，并造成狹窄，長(zhǎng)度約1.5cm，考慮為邊緣可切除胰腺癌，NCCN2016指南對(duì)于邊緣可切除胰腺癌可選擇手術(shù)切除，亦可選擇新輔助治療，ISGPS推薦：對(duì)于僅累及靜脈，并經(jīng)評(píng)估可切除重建，可達(dá)R0根治的胰頭癌，推薦行手術(shù)治療，該患者經(jīng)評(píng)估，腫瘤不大，僅累及靜脈并可切除重建，手術(shù)可達(dá)到R0根治，故治療可選擇聯(lián)合靜脈切除重建的胰十二指腸切除術(shù)，手術(shù)入路可考慮采用“動(dòng)脈先行”入路。

（四）、普外四科付志平醫(yī)師《梗阻性黃疸一例》

患者為45歲男性，因“皮膚鞏膜黃染伴尿色加深20余天”入院。飲酒20余年，250g/天。肝功能：TB 292.37 umol/L↑，DB 218.75 umol/L↑，ALT 135 U/L↑，AST 69 U/L↑，γ-GT 605 U/L↑；腫瘤指標(biāo)：CA19-9 76.73U/ml，CA125、AFP、CEA處于正常范圍。上腹部增強(qiáng)CT：肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，壺腹部病變待排。MRCP：胰管擴(kuò)張，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張。胰管擴(kuò)張，肝內(nèi)外膽管擴(kuò)張，十二指腸乳頭占位。

普外四科劉安安主治醫(yī)師：該患者MRCP及MRI T2加權(quán)均可見肝內(nèi)外膽管全程擴(kuò)張，胰管擴(kuò)張，CT增強(qiáng)可見雙管征，膽總管末端可見向十二指腸腸腔內(nèi)突起的低密度病灶，十二指腸壁增厚，考慮為十二指腸乳頭起源的惡性腫瘤，未見遠(yuǎn)處轉(zhuǎn)移證據(jù)，具備手術(shù)指征，手術(shù)方式考慮為胰十二指腸切除術(shù)。

普外科邵成浩主任：該患者為漸進(jìn)性加重黃疸入院，增強(qiáng)CT及MRI均可見膽管全程擴(kuò)張，直至胰內(nèi)段，胰管擴(kuò)張，膽胰管結(jié)合部可見突向十二指腸腔的占位性病變，良性十二指腸乳頭絨毛狀腺瘤幾乎不引起黃疸，而壺腹部起源的腫瘤往往較小時(shí)即引起黃疸，但占位不明顯，兩者基本可排除。該患者診斷基本可明確為十二指腸乳頭惡性腫瘤，此部位腫瘤可有兩種起源，十二指腸起源及胰管、膽管上皮起源，病理一般很難明確，需依賴免疫組化，前者預(yù)后相對(duì)較好，后者預(yù)后較差，手術(shù)方式考慮為根治性胰十二指腸切除術(shù)。

（五）、普外四科董毅醫(yī)師《梗阻性黃疸一例》（全英文匯報(bào)）

患者為59歲女性，因“腹痛腹脹20余日”入院，查體：皮膚鞏膜無黃染，腹平軟，右上腹輕壓痛，無反跳痛。肝功能：TP52g/L↓, Alb 34g/L↓,  AST 53U/L↑, γ-GT 118U/L↑, Glu 14mmol/L。CA19-9、CA125、AFP、CEA均處于正常范圍。MRCP：胰頭占位伴胰膽管擴(kuò)張，肝臟囊腫。腹部增強(qiáng)CT：胰頭MT伴膽胰管擴(kuò)張，肝臟囊腫。

普外四科陳丹磊主治醫(yī)師：該患者MRCP可見肝外膽管及胰管擴(kuò)張，肝內(nèi)膽管基本無擴(kuò)張，胰頭部T2加權(quán)可見較大腫物，呈稍高信號(hào)。CT增強(qiáng)可見胰體尾部萎縮明顯，胰頭部腫物強(qiáng)化后呈稍低密度，考慮為胰頭部惡性腫瘤，腫物雖較大，鉤突變形，但血管未見累及，周圍間隙尚存在，遠(yuǎn)處未見轉(zhuǎn)移，具備手術(shù)指征，可行胰十二指腸切除術(shù)。

普外科邵成浩主任：該患者MRCP及CT檢查可見肝外膽管、胰管擴(kuò)張，CT增強(qiáng)可見胰頭部占位性病變，強(qiáng)化后呈稍低密度，占位內(nèi)部分可見強(qiáng)化，腫物雖較大，但患者無黃疸，胰尾部萎縮也明顯，其腫瘤指標(biāo)亦不高，考慮腫瘤生物學(xué)行為惡性程度相對(duì)較低，不排除為低度惡性腫瘤如神經(jīng)內(nèi)分泌起源的惡性腫瘤可能，手術(shù)方式考慮為根治性胰十二指腸切除術(shù)。