編輯：影像人
來源：醫(yī)學(xué)界影像與介入頻道
主動(dòng)脈夾層診斷，怎樣做到快與準(zhǔn)？
病例先睹為快：
1、女，42歲，突發(fā)胸背痛1天（圖１）
圖１
2、男性，42歲，突發(fā)胸痛2天（圖２）
圖２
3、女，40歲，胸痛3天（圖3）
圖3
解析緊隨其后：
1、主動(dòng)脈夾層（Aortic Dissection,AD）
也稱主動(dòng)脈內(nèi)膜剝離癥或壁間動(dòng)脈瘤，是由于不同原因造成主動(dòng)脈內(nèi)膜破裂，在內(nèi)膜和中外層間有血液通過時(shí)的壓力導(dǎo)致大血管縱向剝離，形成雙腔主動(dòng)脈（double-barrel），或主動(dòng)脈瘤樣擴(kuò)張。它的分期為：
1）急性夾層動(dòng)脈瘤 發(fā)病在2周內(nèi)；
2）慢性夾層動(dòng)脈瘤 無急性病史或發(fā)病超過2周以上，發(fā)病率1029/100萬人/年。
主動(dòng)脈夾層若未接受治療下，將有36%-72%死于發(fā)病后48 h ，62%-91%死于發(fā)病后1周，其危險(xiǎn)性可想而知。
2、主動(dòng)脈夾層按照不同標(biāo)準(zhǔn)分型（圖3）：
1）DeBakey分型
I型起源于升主動(dòng)脈，擴(kuò)展至主動(dòng)脈弓及其遠(yuǎn)端
II 型起源并局限于升主動(dòng)脈
III型起源于降主動(dòng)脈沿主動(dòng)脈向遠(yuǎn)端擴(kuò)展，罕見情況下逆行擴(kuò)展至主動(dòng)脈弓和升主動(dòng)脈
2）Stanford分型
A型，無論起源部位，所有累及升主動(dòng)脈的夾層分離
B型 ，所有不累及升主動(dòng)脈的夾層分離
圖4
3、快速發(fā)現(xiàn)臨床指征：
1）急性期多表現(xiàn)為突發(fā)劇烈的疼痛，發(fā)病時(shí)最常見的癥狀， 約發(fā)生于90%的患者。疼痛呈撕裂或刀割樣，難以忍受。臨床醫(yī)師可以根據(jù)疼痛部位來確定破口的位置，有如下標(biāo)準(zhǔn)參考：僅前胸痛，90%以上在升主動(dòng)脈，痛在頸、喉、頜或臉也強(qiáng)烈提示升主動(dòng)脈夾層，若為肩胛間最痛，則90%以上在降主動(dòng)脈，背、腹或下肢痛也強(qiáng)烈提示降主動(dòng)脈夾層。
2）對(duì)懷疑AD的患者最重要的是盡快明確診斷，影像學(xué)檢查方式有如下這些：
胸部X-線平片：可在60%以上的AD患者中發(fā)現(xiàn)
主動(dòng)脈Duplex彩超經(jīng)胸主動(dòng)脈彩超（TTE）和經(jīng)食道主動(dòng)脈彩超（TEE）：其優(yōu)點(diǎn)是可在床邊無創(chuàng)進(jìn)行，無需造影劑，可定位內(nèi)膜裂口，顯示真、假腔的狀態(tài)及血流情況，并可顯示并發(fā)的主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、心包積液及主動(dòng)脈弓分支動(dòng)脈的阻塞。
主動(dòng)脈CTA斷層掃描：可觀察到夾層隔膜將主動(dòng)脈分割為真假兩腔，SSD、MIP、MVR等重建圖像可提供主動(dòng)脈全程的二維和三維圖象，是目前最常用的術(shù)前影像學(xué)。這種評(píng)估方法，其敏感性達(dá)90%以上，其特異性接近100%。但美中不足的是造影劑產(chǎn)生的副作用和主動(dòng)脈搏動(dòng)產(chǎn)生的偽影干擾。
主動(dòng)脈MRA：無創(chuàng)，可從任意角度顯示AD真、假腔和累及范圍，其診斷AD的準(zhǔn)確性和特異性均接近100%，有替代動(dòng)脈造影成為AD診斷金標(biāo)準(zhǔn)的趨勢(shì)。它的缺點(diǎn)是掃描時(shí)間較長(zhǎng)，用于循環(huán)狀態(tài)不穩(wěn)定的急診病人有一定限制；另外，磁場(chǎng)周圍有磁性金屬時(shí)干擾成像，因而不適用于體內(nèi)有金屬植入物的患者。
主動(dòng)脈DSA：盡管無創(chuàng)診斷技術(shù)發(fā)展迅速，主動(dòng)脈DSA仍然保留著診斷AD“金標(biāo)準(zhǔn)”的地位。目前常在腔內(nèi)隔絕術(shù)中應(yīng)用。新一代三維DSA造影對(duì)準(zhǔn)確判斷夾層裂口的大小和位置有其他各項(xiàng)檢查難以企及的效果。DSA的缺點(diǎn)是其有創(chuàng)操作及造影劑均有導(dǎo)致并發(fā)癥的可能。
4、主動(dòng)脈夾層腔外、腔內(nèi)治療：
1）主動(dòng)脈瓣置換+全主動(dòng)脈弓置換+降主動(dòng)脈支架置入
2） 全主動(dòng)脈弓置換+降主動(dòng)脈支架置入
3）開胸降主動(dòng)脈支架置入
4）開胸（三毛支架）支架置入
5）腔內(nèi)覆膜支架隔絕術(shù)
治療示意圖，一目了然：
病例1：
病例2：
病例3：
主動(dòng)脈瘤，怎樣識(shí)別與修復(fù)？
1、大背景下的腹主動(dòng)脈瘤
美國(guó)每年因腹主動(dòng)脈瘤破裂出血死亡人數(shù)大概為1萬5千人，而早診斷、早治療是減少死亡的重要途徑。隨著我國(guó)居民的壽命日益延長(zhǎng)，它的發(fā)病也呈現(xiàn)上升趨勢(shì)。此病的危險(xiǎn)性主要為破裂出血和形成附壁血栓、脫落，造成遠(yuǎn)端血管的阻塞?，F(xiàn)臨床上以腎下型腹主動(dòng)脈瘤為主。
2、快速精準(zhǔn)揪出它
1）多數(shù)患者平素?zé)o癥狀，典型的多表現(xiàn)為：腹部搏動(dòng)性包塊，約50％伴有血管雜音。
2）疼痛：為破裂前的常見癥狀，需要引起我們的高度重視，尤其是腰部劇烈疼痛，往往預(yù)示瘤體瀕臨破裂。
3）破裂：可為致命性并發(fā)癥的初發(fā)癥狀， 瘤破裂導(dǎo)致腹膜后血腫，破入腹腔。腹痛及失血休克可持續(xù)數(shù)小時(shí)或數(shù)天。
檢查方面與上文已提及的主動(dòng)脈夾層類似，不再贅述。
B超示意圖：
典型成像圖展示：
DSA造影：
3、腹主動(dòng)脈瘤腔內(nèi)隔絕術(shù)
血管腔內(nèi)修復(fù)術(shù)的適應(yīng)癥
1）瘤體直徑≥5 cm，或每年超過5 mm增大；
2）出現(xiàn)腰背、腹部酸痛，動(dòng)脈瘤體發(fā)生子瘤、有破裂趨勢(shì)或并發(fā)破裂征象；
3）發(fā)生感染、瘤壁血栓形成伴有內(nèi)臟或下肢嚴(yán)重缺血
4）并發(fā)主動(dòng)脈腸漏、主動(dòng)脈-腔靜脈瘺者應(yīng)緊急手術(shù)
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