作者：李鴻政
來源：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
最近，林江濤教授等在《中華結(jié)核和呼吸雜志》發(fā)表了一篇名為“重視支氣管熱成形術(shù)治療重度支氣管哮喘的適宜人群及作用機(jī)制研究”的文章，該項(xiàng)治療技術(shù)建立在氣道平滑肌增生導(dǎo)致支氣管平滑肌收縮和哮喘急性發(fā)作的因素之上，通過射頻消融的方法削減增殖和積聚的氣道平滑肌，以達(dá)到阻斷氣道平滑肌介導(dǎo)的支氣管收縮反應(yīng)，減少急性發(fā)作。筆者讀后獲益匪淺，雖筆者醫(yī)院并未開展該項(xiàng)治療方式，但覺得很有意思，遂跟大家分享。
文章提到，目前治療哮喘的常用藥物包括糖皮質(zhì)激素、β2受體激動(dòng)劑、茶堿類藥物、白三烯調(diào)節(jié)劑和抗IgE單抗等，但均無法逆轉(zhuǎn)哮喘引起的氣道重塑和從根本上阻止重度哮喘患者病情遷延惡化。臨床上亟需一種可以有效控制重度哮喘患者癥狀的治療手段，以減少哮喘的急性發(fā)作，改善重度哮喘患者的生命質(zhì)量，在這樣的背景下，支氣管熱成形術(shù)應(yīng)運(yùn)而生。
2010年美國(guó)FDA批準(zhǔn)將支氣管熱成形術(shù)用于治療18歲以上、應(yīng)用足量ICS+LABA仍無法有效控制癥狀的重度哮喘患者。2011年，歐洲批準(zhǔn)了支氣管熱成形術(shù)的臨床應(yīng)用。2014年新版GINA指南提出重度哮喘治療可考慮支氣管熱成形術(shù)，2014年BTS/SIGN英國(guó)哮喘管理指南和2014年ERS/ATS重度哮喘國(guó)際診治指南中也相繼提到該項(xiàng)技術(shù)的應(yīng)用。
我國(guó)于2014年也正式批準(zhǔn)將該技術(shù)應(yīng)用于臨床。目前國(guó)內(nèi)僅有幾十家中心開展，共積累了100多病例，還有比較多的問題。在林江濤教授帶領(lǐng)下，中日友好醫(yī)院呼吸內(nèi)科于 2014年 3月在國(guó)內(nèi)率先開展了支氣管熱成形術(shù)治療重度/難治性哮喘，目前該技術(shù)團(tuán)隊(duì)已完成 158例次支氣管熱成形術(shù)手術(shù)，是國(guó)內(nèi)乃至亞太地區(qū)開展手術(shù)病例最多的醫(yī)院。
患者的選擇是手術(shù)成功的關(guān)鍵
患者的選擇無疑是支氣管熱成形術(shù)未來研究的焦點(diǎn)。只有合理選擇患者，確定最佳的適用人群，才能使這項(xiàng)技術(shù)的獲益最大化和風(fēng)險(xiǎn)最小化。大多數(shù)哮喘患者通過藥物治療可以得到很好的控制，只有少部分難治性哮喘患者可能需要藥物以外的治療手段，比如支氣管熱成形術(shù)。所以，目前傾向于將支氣管熱成形術(shù)用于應(yīng)用足量藥物后哮喘仍控制不佳、肺功能在可耐受的范圍、不合并其他可能明顯增加操作風(fēng)險(xiǎn)的基礎(chǔ)疾病的患者。
選患者時(shí)需明確以下幾個(gè)問題：患者癥狀是否確實(shí)由哮喘引起？哮喘控制不佳是否已除外環(huán)境致敏因素？合并癥是否得到充分控制？藥物治療方案是否到位？只有當(dāng)上述答案均為“是”而癥狀仍控制不佳時(shí)，才可考慮使用支氣管熱成形術(shù)作為進(jìn)一步治療的手段。
規(guī)范的圍手術(shù)期管理生死攸關(guān)
如果患者擬行支氣管熱成形術(shù)，那么術(shù)前應(yīng)將哮喘控制至最佳水平。該文章特別強(qiáng)調(diào)：支氣管熱成形術(shù)的成功與否，雖然依賴于操作者水平的高低，但更重要的是圍手術(shù)期的管理，尤其是患者的選擇、術(shù)前的評(píng)估和術(shù)后的患者管理。應(yīng)改變以往“重手術(shù)，輕管理”的觀念。
由于該項(xiàng)技術(shù)較新，國(guó)內(nèi)開展單位不多，經(jīng)驗(yàn)更是少，所以目前尚無任何診療指南可對(duì)支氣管熱成形術(shù)術(shù)前、術(shù)后管理進(jìn)行規(guī)范的指導(dǎo)。林江濤教授同時(shí)表示，他們的團(tuán)隊(duì)（中日友好醫(yī)院呼吸與危重癥醫(yī)學(xué)科）在參考既往國(guó)內(nèi)外研究文獻(xiàn)的基礎(chǔ)上，結(jié)合臨床工作經(jīng)驗(yàn)，正積極撰寫“支氣管熱成形術(shù)圍手術(shù)期管理規(guī)范”,不日即將發(fā)表，希望對(duì)臨床有一定借鑒意義，也歡迎各位同道拾漏補(bǔ)遺、共同探討，對(duì)規(guī)范進(jìn)行完善。
重視支氣管熱成形術(shù)并發(fā)癥的防治
畢竟是有創(chuàng)治療方式，并發(fā)癥不容忽視。目前多項(xiàng)研究結(jié)果顯示，支氣管熱成形術(shù)后患者易出現(xiàn)咳嗽、胸悶、喘息、痰量增加及呼吸困難等呼吸系統(tǒng)癥狀，也可出現(xiàn)發(fā)熱、頭痛等非典型癥狀，咯血、黏液栓、肺不張等也偶見報(bào)道。目前普遍認(rèn)為支氣管熱成形術(shù)不會(huì)導(dǎo)致支氣管結(jié)構(gòu)遠(yuǎn)期改變，但術(shù)后長(zhǎng)期并發(fā)癥的報(bào)道仍十分缺乏。
最后，該文指出：我國(guó)同道已與全球同步，申請(qǐng)并已啟動(dòng)“中國(guó)重度持續(xù)性哮喘患者支氣管熱成形術(shù)的登記研究（NCT02206269）”,期待重要研究結(jié)果的早日發(fā)表。希望更多的難治性哮喘患者能從該項(xiàng)技術(shù)中獲益。
另外，附上2016年GINA指南對(duì)支氣管熱成形術(shù)的介紹：
參考文獻(xiàn)
1、林江濤。裘若帆。重視支氣管熱成形術(shù)治療重度支氣管哮喘的適宜人群及作用機(jī)制研究。中華結(jié)核和呼吸雜志。2016.39（3）：161-63.
2、支氣管熱成形術(shù)在重癥支氣管哮喘的應(yīng)用。中華結(jié)合和呼吸雜志。2015.38（9）：713-14
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