自發(fā)性頸-腦動(dòng)脈夾層
動(dòng)脈管壁破了，出現(xiàn)了管壁內(nèi)的分離，從而導(dǎo)致了動(dòng)脈夾層的形成。
結(jié)果是，管腔狹窄或動(dòng)脈閉塞，或動(dòng)脈外面鼓個(gè)包，叫做夾層動(dòng)脈瘤。
這種患者本身動(dòng)脈管壁就不好！本來就有缺損，加上外部因素，包括輕微外傷，結(jié)合在一起可能導(dǎo)致了夾層的形成。
發(fā)生率為3例/十萬，占青年卒中的1/4。
以頸痛或頭痛作為先兆。這個(gè)很重要！頭痛說明夾層在顱內(nèi)，脖子痛，說明夾層在顱外的頸動(dòng)脈。
夾層最常導(dǎo)致腦梗死或短暫性腦缺血發(fā)作。罕見情況下，可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。
傳統(tǒng)的血管造影已經(jīng)被MRA或CTA所代替，用于夾層的診斷。頭痛患者，最可怕的病因就是顱內(nèi)出血了。
花五分鐘時(shí)間，做個(gè)頸部和腦部血管的CTA，基本就明確了有無動(dòng)脈瘤和夾層?。?！
如何治療，看癥狀。
腦梗了？溶栓！取栓！看時(shí)間窗。
沒法溶栓取栓的腦梗？抗栓治療！
和夾層相關(guān)的頭痛和頸痛，通?？梢杂?/span>單純止痛劑來治療。
在大部分病例，由自發(fā)性夾層導(dǎo)致的管腔狹窄或不規(guī)則，會(huì)在初次缺血事件后的第1個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷再通和愈合。相反，有限的數(shù)據(jù)認(rèn)為，大部分顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤并不會(huì)自發(fā)消失。
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自發(fā)性頸-腦動(dòng)脈夾層
定義
動(dòng)脈管壁的分離導(dǎo)致了夾層的形成；動(dòng)脈血滲透進(jìn)入血管壁，能形成一個(gè)假性腔隙。
內(nèi)出血的來源
血管內(nèi)膜的撕裂、或滋養(yǎng)血管的斷裂，或其它病理機(jī)制導(dǎo)致了夾層內(nèi)出血的形成。
夾層的結(jié)果
內(nèi)膜下的夾層，會(huì)引起管腔狹窄或動(dòng)脈閉塞；反之，外膜下的的夾層則大多會(huì)導(dǎo)致夾層動(dòng)脈瘤的形成。
誘發(fā)因素
動(dòng)脈管壁本來的缺損和外部因素，包括輕微外傷，結(jié)合在一起可能導(dǎo)致了夾層的形成。許多已經(jīng)提出來的危險(xiǎn)因素和激發(fā)活動(dòng)都和夾層形成相關(guān)。
發(fā)病率
就全部年齡段而言，自發(fā)性頸-腦動(dòng)脈夾層的發(fā)生率為3例/十萬，占青年階段卒中患者的比例接近1/4。
臨床表現(xiàn)
來自人群的和以醫(yī)院為基礎(chǔ)的報(bào)道認(rèn)為，夾層最常導(dǎo)致缺血性卒中或短暫性腦缺血發(fā)作，通常以局部癥狀，例如，頸痛或頭痛作為先兆。
然而，這些研究可能低估了無癥狀或僅有局部癥狀的夾層患者的發(fā)病率。
罕見情況下，顱內(nèi)動(dòng)脈夾層可導(dǎo)致蛛網(wǎng)膜下腔出血。
診斷
頸-腦動(dòng)脈夾層的診斷，依據(jù)的是神經(jīng)影像檢查結(jié)果，尤其是長的、逐漸變細(xì)的動(dòng)脈狹窄、逐漸變細(xì)的閉塞、夾層動(dòng)脈瘤、一個(gè)內(nèi)膜活瓣、雙腔或壁內(nèi)血腫。
許多神經(jīng)影像方法都被用來確定診斷。在大部分醫(yī)療中心，傳統(tǒng)的血管造影已經(jīng)被MRA或CTA所代替。
治療原則
現(xiàn)有證據(jù)表明，對(duì)于符合條件的、因顱外頸動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的早期急性缺血性卒中患者，不應(yīng)停止溶栓治療。在超急性期之后，抗血栓治療被認(rèn)為是治療由顱外動(dòng)脈剝離引起的缺血性中風(fēng)和短暫性腦缺血發(fā)作的是個(gè)可接受的治療方案，盡管兩者之間的選擇存在爭議。
另外，由 單純的顱內(nèi)動(dòng)脈夾層 或 顱外夾層延伸至顱內(nèi)所引起的缺血癥狀，因?yàn)榇嬖?/span>蛛網(wǎng)膜下腔出血風(fēng)險(xiǎn)增加的可能，到底是使用溶栓劑還是抗栓劑仍然也存在著爭議。血管內(nèi)修復(fù)或外科修復(fù)主要用于那些盡管已經(jīng)接受了抗栓治療 但仍存在復(fù)發(fā)缺血癥狀的血管夾層患者。
治療推薦
1. 阿替普酶溶栓
我們建議對(duì)合格的、急性缺血性卒中患者，給以靜脈內(nèi) 阿替普酶溶栓治療，包括那些孤立的、顱外或顱內(nèi)頸動(dòng)脈夾層的患者，倘若可以在癥狀發(fā)生后3小時(shí)內(nèi)開始(Grade 1A)。那些不能在3小時(shí)之內(nèi)開始阿替普酶治療者，我們還是建議給以阿替普酶溶栓治療，倘若可以在癥狀發(fā)生后的4.5小時(shí)內(nèi)開始 (Grade 2A)。
2. 直接取栓
由前循環(huán)近端的顱內(nèi)動(dòng)脈閉塞導(dǎo)致的急性缺血性卒中患者，在大的卒中中心，由專業(yè)的治療團(tuán)隊(duì)采用二代支架取栓裝置，實(shí)施取栓治療是適當(dāng)?shù)?，而不論患者是否已?jīng)接受了靜脈內(nèi)阿替普酶治療。
3. 抗栓治療
由顱外動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的急性缺血性神經(jīng)癥狀的患者，我們建議采用阿司匹林而不是抗凝治療來實(shí)施抗栓治療(Grade 2B)。
然而，有些專家，包括我們其中的一些，傾向于采取抗凝治療而不是阿司匹林。抗栓治療必須在溶栓治療結(jié)束24小時(shí)后進(jìn)行，但是那些沒有經(jīng)過靜脈溶栓治療的患者則必須立即開始抗栓治療。 選擇抗血小板治療抑或是抗凝治療 應(yīng)當(dāng)取決于由臨床醫(yī)師的經(jīng)驗(yàn)、患者的、價(jià)值觀和喜好、共患疾病 以及 對(duì)這些制劑的耐受情況而選擇。
顱內(nèi)動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的缺血性神經(jīng)癥狀的患者，我們建議給以抗血小板治療而不是抗凝治療(Grade 2C)。
由顱外頸動(dòng)脈夾層引起的有非缺血性癥狀的患者，我們建議給以抗血小板治療作為缺血性卒中的初級(jí)預(yù)防 (Grade 2C)。
4. 手術(shù)修復(fù)
血管內(nèi)治療或外科修復(fù)都被用來治療動(dòng)脈夾層。主要適用于那些盡管給以抗栓治療卻依然再次發(fā)生腦缺血的患者；同樣也用于顱內(nèi)動(dòng)脈夾層后出現(xiàn)了蛛網(wǎng)膜下腔出血的患者。
5. 蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療
由 顱內(nèi)動(dòng)脈夾層導(dǎo)致的蛛網(wǎng)膜下腔出血的治療原則和囊性動(dòng)脈瘤破裂后蛛網(wǎng)膜下腔出血治療遵循相同的原則。
6. 止痛治療
和夾層相關(guān)的頭痛和頸痛，通?？梢杂?/span>單純止痛劑來治療。
預(yù)后
頸-腦動(dòng)脈夾層的預(yù)后主要和相關(guān)的缺血性卒中 或蛛網(wǎng)膜下腔出血的嚴(yán)重性相關(guān)。顱外頸動(dòng)脈夾層患者當(dāng)中，有70~85%會(huì)獲得完全或極好的康復(fù)，而10~25%的患者則會(huì)遺留殘疾，死亡患者占5~10%。顱內(nèi)動(dòng)脈夾層患者的致殘率和死亡率會(huì)更高。
在大部分病例，由自發(fā)性夾層導(dǎo)致的管腔狹窄或不規(guī)則，會(huì)在初次缺血事件后的第1個(gè)月內(nèi)經(jīng)歷再通和愈合。相反，有限的數(shù)據(jù)認(rèn)為，大部分顱內(nèi)夾層動(dòng)脈瘤并不會(huì)自發(fā)消失。
復(fù)發(fā)率
頸-腦動(dòng)脈夾層的復(fù)發(fā)率尚不確定。在許多研究當(dāng)中，夾層發(fā)生后的缺血癥狀的復(fù)發(fā)率 是0~13%。 由夾層所導(dǎo)致的復(fù)發(fā)缺血性卒中的實(shí)際發(fā)生率很有可能是在此范圍的下限。
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