診治醫(yī)生：尹周安
病案整理：方樂瑤
按語作者：尹周安
責任編輯：張凌瑤
基本信息
N同學 男 21 歲
2019-6-18
主訴
嘔吐伴發(fā)熱 5 小時。
現病史
患者因受涼后上午 11 點突然頭痛頭暈，13 點開始劇烈嘔吐，共 7 次，靜滴西咪替丁及肌注“胃復安”后仍嘔吐不止。遂微信求助于尹老師。
目前癥狀：惡寒，低熱（37.6℃），無汗。5 小時內劇烈嘔吐 7 次，嘔吐物開始夾有胃內容物，無明顯腹痛腹瀉及口干口苦。嘔吐之后全身乏力，納差，小便正常。
舌淡紅，苔薄白膩，脈弦細（方樂瑤診脈）。
尹老師微信建議：由于發(fā)病前伴有頭痛頭暈，建議先行頭部 CT 排除病毒性腦炎及其它顱內病變后，同時中醫(yī)辨證處方治療。頭部CT 回報：未見明顯異常?？紤]急性胃炎。
處方
①葛根加半夏湯*2劑
②飲食清淡，白粥養(yǎng)胃。
③素體陽氣不足，注意保暖。
2019-6-19 早上微信隨訪
服上方 1 劑，患者告知服藥后微微汗出，怕冷減輕，體溫逐步恢復正常。嘔吐未作。仍覺疲乏，告知葛根加半夏湯再進 1 劑，后可予香砂六君子湯加減善后調理。
一笑堂主人按
①嘔吐病因病機探討
嘔吐病位在胃，主要因胃失和降，胃氣上逆所致。導致嘔吐的病因眾多，外因有六邪、疫毒、毒物等，內因主要因情志不遂、飲食不節(jié)等，臨床上需遵仲景“知犯何逆，隨證治之” 之原則，辨證處理，切不可見嘔止嘔。
②本案辨證思路闡釋
患者突發(fā)嘔吐，受涼起病，嘔吐劇烈，乃外因風寒所致，惡寒、發(fā)熱、無汗、頭痛等皆太陽傷寒表證之表現；兼有嘔吐，胃中不適，乃陽明不降之特征，患者無口干口苦排除少陽病，故綜合考慮為太陽陽明合病，與《傷寒論》第 33 條十分契合：“太陽與陽明合病，不下利但嘔者，葛根加半夏湯主之。”
葛根加半夏湯方：
葛根四兩 麻黃三兩（去節(jié)） 生姜二兩（切） 甘草二兩（炙） 芍藥二兩 桂枝二兩（去皮）大棗十二枚（擘） 半夏半升（洗） 上八味，以水一斗，先煮葛根、麻黃，減二升，去白沫，內諸藥， 煮取三升，去滓，溫服一升，復取微似汗。
③葛根加半夏湯名方解讀
葛根加半夏湯中麻黃、桂枝解表散寒以除外來之病因；葛根、芍藥、炙甘草、大棗皆為解痙緩急而設，外可解頭痛，內可解胃腸痙攣之急。生姜、大棗乃仲景和胃之常用品；生姜配半夏乃仲景小半夏湯，乃仲景治療嘔吐的專方（小柴胡湯、生姜瀉心湯、大柴胡湯等皆用之），葛根湯加入半夏后降逆止嘔之功大大增強。
④名方拓展運用舉例
葛根湯及加半夏湯，臨床上常用于治療胃腸型感冒之嘔吐、腹瀉屬于風寒所致者，療效較好，實乃開“逆流挽舟”之先河；也可以用于治療頸椎病、頭痛、痙?。ú《拘阅X炎等）、麻疹、蕁麻疹等屬于風寒性質者。
⑤類方鑒別--吳茱萸湯與藿香正氣散
與吳茱萸湯證鑒別：“病有發(fā)熱惡寒者，發(fā)于陽也；無熱惡寒者，發(fā)于陰也”，本案患者有惡寒發(fā)熱之癥，故病在三陽之“太陽陽明”，故選擇葛根加半夏湯治療；若患者無發(fā)熱惡寒，脈弦而無力，則病在三陰之厥陰，考慮肝寒犯胃，則可以考慮吳茱萸湯加減來處理。這就是首診微信反復強調有無發(fā)熱之原因。
與藿香正氣散鑒別：藿香正氣散外可解風寒濕，內可和中止吐瀉， 乃夏天治療急性胃腸炎之常用處方，兩者主要區(qū)別在于：藿香正氣散強調祛內外之“濕”邪為主，兼顧風寒，且以治里為主（吐瀉交作， 瀉利無度，伴有腹中腸鳴，甚至水瀉不止等癥），葛根加半夏湯針對外來風寒之邪，解表散寒，以疏里為主，同時緩急解痙來止嘔、止瀉乃其核心機理，臨床針對受涼起病，突發(fā)劇烈嘔吐及腹瀉效果較好， 但吐瀉次數遠不及藿香正氣散。
