診治醫(yī)生:尹周安
病案整理:方樂瑤
按語作者:尹周安
責任編輯:張凌瑤
基本信息
N同學 男 21 歲
2019-6-18
主訴
嘔吐伴發(fā)熱 5 小時。
現病史
患者因受涼后上午 11 點突然頭痛頭暈,13 點開始劇烈嘔吐,共 7 次,靜滴西咪替丁及肌注“胃復安”后仍嘔吐不止。遂微信求助于尹老師。
目前癥狀:惡寒,低熱(37.6℃),無汗。5 小時內劇烈嘔吐 7 次,嘔吐物開始夾有胃內容物,無明顯腹痛腹瀉及口干口苦。嘔吐之后全身乏力,納差,小便正常。
舌淡紅,苔薄白膩,脈弦細(方樂瑤診脈)。
尹老師微信建議:由于發(fā)病前伴有頭痛頭暈,建議先行頭部 CT 排除病毒性腦炎及其它顱內病變后,同時中醫(yī)辨證處方治療。頭部CT 回報:未見明顯異常??紤]急性胃炎。
處方
①葛根加半夏湯*2劑
②飲食清淡,白粥養(yǎng)胃。
③素體陽氣不足,注意保暖。
2019-6-19 早上微信隨訪
服上方 1 劑,患者告知服藥后微微汗出,怕冷減輕,體溫逐步恢復正常。嘔吐未作。仍覺疲乏,告知葛根加半夏湯再進 1 劑,后可予香砂六君子湯加減善后調理。
一笑堂主人按
①嘔吐病因病機探討
嘔吐病位在胃,主要因胃失和降,胃氣上逆所致。導致嘔吐的病因眾多,外因有六邪、疫毒、毒物等,內因主要因情志不遂、飲食不節(jié)等,臨床上需遵仲景“知犯何逆,隨證治之” 之原則,辨證處理,切不可見嘔止嘔。
②本案辨證思路闡釋
患者突發(fā)嘔吐,受涼起病,嘔吐劇烈,乃外因風寒所致,惡寒、發(fā)熱、無汗、頭痛等皆太陽傷寒表證之表現;兼有嘔吐,胃中不適,乃陽明不降之特征,患者無口干口苦排除少陽病,故綜合考慮為太陽陽明合病,與《傷寒論》第 33 條十分契合:“太陽與陽明合病,不下利但嘔者,葛根加半夏湯主之。”
葛根加半夏湯方:
葛根四兩 麻黃三兩(去節(jié)) 生姜二兩(切) 甘草二兩(炙) 芍藥二兩 桂枝二兩(去皮)大棗十二枚(擘) 半夏半升(洗) 上八味,以水一斗,先煮葛根、麻黃,減二升,去白沫,內諸藥, 煮取三升,去滓,溫服一升,復取微似汗。
③葛根加半夏湯名方解讀
葛根加半夏湯中麻黃、桂枝解表散寒以除外來之病因;葛根、芍藥、炙甘草、大棗皆為解痙緩急而設,外可解頭痛,內可解胃腸痙攣之急。生姜、大棗乃仲景和胃之常用品;生姜配半夏乃仲景小半夏湯,乃仲景治療嘔吐的專方(小柴胡湯、生姜瀉心湯、大柴胡湯等皆用之),葛根湯加入半夏后降逆止嘔之功大大增強。
④名方拓展運用舉例
葛根湯及加半夏湯,臨床上常用于治療胃腸型感冒之嘔吐、腹瀉屬于風寒所致者,療效較好,實乃開“逆流挽舟”之先河;也可以用于治療頸椎病、頭痛、痙?。ú《拘阅X炎等)、麻疹、蕁麻疹等屬于風寒性質者。
⑤類方鑒別--吳茱萸湯與藿香正氣散
與吳茱萸湯證鑒別:“病有發(fā)熱惡寒者,發(fā)于陽也;無熱惡寒者,發(fā)于陰也”,本案患者有惡寒發(fā)熱之癥,故病在三陽之“太陽陽明”,故選擇葛根加半夏湯治療;若患者無發(fā)熱惡寒,脈弦而無力,則病在三陰之厥陰,考慮肝寒犯胃,則可以考慮吳茱萸湯加減來處理。這就是首診微信反復強調有無發(fā)熱之原因。
與藿香正氣散鑒別:藿香正氣散外可解風寒濕,內可和中止吐瀉, 乃夏天治療急性胃腸炎之常用處方,兩者主要區(qū)別在于:藿香正氣散強調祛內外之“濕”邪為主,兼顧風寒,且以治里為主(吐瀉交作, 瀉利無度,伴有腹中腸鳴,甚至水瀉不止等癥),葛根加半夏湯針對外來風寒之邪,解表散寒,以疏里為主,同時緩急解痙來止嘔、止瀉乃其核心機理,臨床針對受涼起病,突發(fā)劇烈嘔吐及腹瀉效果較好, 但吐瀉次數遠不及藿香正氣散。