今天讓我們來接著學(xué)習(xí)肝硬化患者靜脈曲張的一級預(yù)防及治療吧。
一級預(yù)防的最好方法是什么？
1. 推薦非選擇性β受體阻滯劑（NSBB）或靜脈曲張?zhí)自g(shù)（VBL），同時推薦普萘洛爾作為一線治療方法，如果存在 NSBB 的禁忌癥則推薦 VBL。選擇 NSBB 或 VBL 應(yīng)參考患者的意愿（1a，A 級）。
2. 推薦卡維地洛或納多洛爾作為普萘洛爾的替代藥物（1b，A 級）。
3. 藥物使用劑量
普萘洛爾：40 mg bid，能夠耐受的最大劑量或心率達(dá)到 50-55 次 / 分時的最大劑量為 320 mg（1b，A 級）。
納多洛爾：40 mg qd，能夠耐受的最大劑量或心率達(dá)到 50-55 次 / 分時的最大劑量為 240 mg（1b，A 級）。
卡維地洛：初始計量為 6.25 mg qd，如果可以耐受或心率降至 50-55 次 / 分，一周后增量為 12.5 mg（1b，A 級）。
如果出現(xiàn)自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎、腎功能損害或低血壓，建議停用 NSBB（2b，B 級）。
4. 如果出現(xiàn)了 NSBB 禁忌癥或不能耐受 NSBB，推薦 VBL（1a，A 級）。
哪些患者需要隨訪是否存在靜脈曲張出血？
推薦所有的肝硬化患者在首次確診時，即行內(nèi)鏡檢查（a, A 級）。對于服用 NSBB 的患者，無復(fù)查內(nèi)鏡的指證。
肝硬化患者需要多久進(jìn)行一次內(nèi)鏡檢查？
1. 如果在第一次內(nèi)鏡檢查時未發(fā)現(xiàn)靜脈曲張，建議每 2-3 年復(fù)查內(nèi)鏡（2a, B 級）。
2. 如果診斷肝硬化時發(fā)現(xiàn)存在 I 級靜脈曲張，建議患者每年復(fù)查內(nèi)鏡（2a，B 級）。
3. 如果有足夠的證據(jù)表明疾病進(jìn)展，臨床醫(yī)生可根據(jù)實(shí)際情況修改復(fù)查內(nèi)鏡的時間間隔。肝硬化失代償期亦應(yīng)進(jìn)行內(nèi)鏡檢查（2a，B 級）。
哪些患者需要進(jìn)行一級預(yù)防？
如果確診肝硬化時發(fā)現(xiàn)靜脈曲張為 I 級且存在紅色征或靜脈曲張為 2-3 級，不管肝臟疾病的嚴(yán)重程度均需進(jìn)行一級預(yù)防（1a，A 級）。
不推薦的治療方法
1. 除非患者并發(fā)潰瘍病，否則不推薦應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑（1b，B 級）。
2. 不推薦單用單硝酸異山梨酯作為一級預(yù)防的方法（1b，A 級），也沒用足夠的證據(jù)推薦它和 NSBB 聯(lián)用（1b，A 級）。
3. 不推薦分流手術(shù)或經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)（TIPSS）作為一級預(yù)防（1a，A 級）。
4. 不推薦硬化劑治療作為一級預(yù)防的治療方法（1a，A 級）。
需要進(jìn)一步研究的領(lǐng)域
1.NSBB 對無靜脈曲張的肝硬化患者的作用，尤其是卡維地洛。
2.NSBB 對存在小的靜脈曲張患者的作用，尤其是卡維地洛。
3. 卡維地洛和普萘洛爾在一級預(yù)防中的比較。
4. 發(fā)現(xiàn)新的可用于一級預(yù)防的藥物以及后續(xù)的臨床評估，如他汀類。
質(zhì)量指標(biāo)
1. 肝硬化患者在確診時即行內(nèi)鏡篩查靜脈曲張的比例（1a，A 級）分子：新診斷肝硬化患者中，在確診之前或確診后的 6 個月內(nèi)行內(nèi)鏡檢查的人數(shù)。分母：新確診肝硬化患者。
2. 新確診肝硬化患者合并 I 級靜脈曲張、紅色征或 2-3 級靜脈曲張中，進(jìn)行一級預(yù)防的比例。分子：新確診肝硬化患者且合并 I 級靜脈曲張、紅色征或 2-3 級靜脈曲張中進(jìn)行一級預(yù)防的人數(shù)。分母：新確診肝硬化患者且合并 I 級靜脈曲張、紅色征或 2-3 級靜脈曲張的總?cè)藬?shù)。
活動性靜脈曲張出血的治療
大部分研究報道的患者首次靜脈曲張出血后，平均 6 周死亡率高達(dá) 20%，自 20 世紀(jì) 80 年代起，生存率已得到明顯提高，當(dāng)時住院期間死亡率為 40-50%，最近英國的一項(xiàng)統(tǒng)計表明，目前該結(jié)果為 15%。
Child A 級患者死于靜脈曲張出血的可能性幾乎為零，提示患者預(yù)后已明顯改善。研究表明 Child–Pugh 得分、 MELD 得分以及 HVPG 均是與患者預(yù)后有關(guān)的因素。最近的一項(xiàng)研究表明 MELD 得分在此方面由于 Child’s 得分，當(dāng) MELD 得分大于 19 分時，6 周死亡率可高達(dá) 20%。
此外，對于入住重癥監(jiān)護(hù)室的患者而言，MELD 得分和傳統(tǒng)的重癥監(jiān)護(hù)室常用的評分系統(tǒng)預(yù)測死亡率的結(jié)果相似。MELD >18、活動性出血、需輸注大于 4 單位紅細(xì)胞被認(rèn)為是預(yù)測死亡及早期再出血的重要因素。
出血 2 周后測量 HVPG 可預(yù)測預(yù)后，出血 48 小時內(nèi)若 HVPG ≥ 20 mmHg 提示患者預(yù)后欠佳。然而，測量 HVPG 該項(xiàng)技術(shù)在全世界尚未常規(guī)應(yīng)用于病人管理。
上述評分系統(tǒng)并不是專門用于學(xué)術(shù)研究，若臨床醫(yī)生應(yīng)用他們發(fā)現(xiàn)患者再出血風(fēng)險高，在再出血發(fā)生之前，可將其轉(zhuǎn)院至更高級的醫(yī)療中心，如可行 TIPSS 的醫(yī)療中心。
然而，在治療急性靜脈曲張出血時，最重要的步驟就是依據(jù) ABC 步驟進(jìn)行最初的復(fù)蘇及保護(hù)氣道避免誤吸。盡管盡早行內(nèi)鏡檢查可識別出血部位并決定下一步治療方案，但是對于大部分患者而言，在行診斷性內(nèi)鏡檢查之前，采取治療性干預(yù)措施是安全的。
由于藥物治療與硬化劑治療的療效相似，前者應(yīng)作為一線治療措施。在急性出血期間，不能開始應(yīng)用β受體阻滯劑，且正在服用β受體阻滯劑的患者應(yīng)該停用 48-72 小時，以保證便于觀察患者因失血發(fā)生的生理反應(yīng)。
總體考慮的因素
1. 對患者進(jìn)行評估
大部分靜脈曲張出血患者整體情況穩(wěn)定，允許醫(yī)生詳細(xì)采集病史并進(jìn)行仔細(xì)查體。應(yīng)注意詢問患者是否有酗酒史及吸毒史，尤其是當(dāng)患者入院后出現(xiàn)戒斷癥狀時。
在評估風(fēng)險及決定應(yīng)用血管加壓素時，需注意患者的伴發(fā)疾病。美國的一項(xiàng)研究表明，若患者存在如下因素：高齡、存在基礎(chǔ)疾病、男性及 24 小時內(nèi)未行胃鏡檢查，則急性靜脈曲張出血后死亡率翻倍。
全面的查體可發(fā)現(xiàn)重要的陽性體征及陰性體征。體溫應(yīng)作為常規(guī)的監(jiān)測項(xiàng)目，因?yàn)楦腥臼撬劳雎蕵O高的嚴(yán)重并發(fā)癥?；颊呱裰静磺宓脑虬ǜ涡阅X病、酒精 / 藥物中毒、酒精 / 藥物戒斷。
應(yīng)該持續(xù)監(jiān)測患者血壓、脈搏，詳細(xì)記錄患者的血流動力學(xué)狀態(tài)。血氧飽和度很有價值。慢性肝病面容及黃疸可幫助了解患者目前肝臟狀態(tài)，同時提示如果患者持續(xù)出血，有可能出現(xiàn)肝功能惡化。治療過程中應(yīng)動態(tài)觀察患者是否并發(fā)肺炎。若患者存在腹水，需行診斷性穿刺明確是否存在感染。
輔助檢查應(yīng)包括血常規(guī)、出凝血機(jī)制、肝腎功、血型、交叉配血及血、尿培養(yǎng)。肝臟超聲有助于發(fā)現(xiàn)少量腹水、門靜脈血流及肝細(xì)胞肝癌（HCC）。
2. 患者的安置
需要決定患者進(jìn)行治療的地方。靜脈曲張出血是不可預(yù)測的，常常發(fā)生于有嚴(yán)重肝臟疾病的患者，死亡率高。因此，高度依賴性病房通常最適合此類患者，消化道出血病床可能合適。
嘔血或血流動力學(xué)不穩(wěn)定的患者，胃腔內(nèi)可能存在積血，這類患者在行內(nèi)鏡檢查之前需留置胃管，并在重癥監(jiān)護(hù)室或高度依賴病房留觀，直至拔管。
3. 液體復(fù)蘇及血制品
對于上消化道出血患者，在入院時即應(yīng)該建立靜脈通道，必要時多建立幾條通道。
如果患者存在如下情況：不易建立靜脈通道、為晚期肝病病人、發(fā)生了肝病相關(guān)的腎功能不全，行中央靜脈置管有助于輸液。然而，缺點(diǎn)包括置管過程中的風(fēng)險及潛在感染。因此，不是要求對所有患者均行中心靜脈置管，也沒有證據(jù)提示置管有絕對的好處。
液體復(fù)蘇時首選代血漿，以確保收縮壓 ≥ 100 mmHg。監(jiān)護(hù)對此類患者十分重要。
輸液過度對預(yù)后有害。在最近的一個單中心 RCT 中，與充足復(fù)蘇相比，限制性復(fù)蘇保證血紅蛋白 70-80 g/L，有助于控制出血并降低 HVPG，但是二者 45 天生存率無差異。需要指出，上述試驗(yàn)是在西班牙一個治療靜脈曲張出血的三級醫(yī)院進(jìn)行，患者在入院 6 小時內(nèi)行內(nèi)鏡檢查。
推薦應(yīng)用限制性復(fù)蘇策略至今，已有證據(jù)表明，血流動力學(xué)穩(wěn)定且血紅蛋白 ≥ 80 g/L 的患者無需輸血，但也應(yīng)注意避免復(fù)蘇不足。由于目標(biāo)導(dǎo)向液體替換通常在監(jiān)護(hù)治療環(huán)境下幫助不大，通常將靜脈血氧飽和度＞70% 作為支持它的證據(jù)。
對于肝臟疾病患者，凝血機(jī)制的理解具有挑戰(zhàn)性，因?yàn)榇祟惢颊叽倌?、抗凝平衡被打破。NICE 推薦當(dāng)患者出血量大時進(jìn)行大量輸血，當(dāng)血小板小于 50 時輸注血小板，當(dāng) INR＞1.5 倍正常值時輸注凝血因子。沒有證據(jù)表明預(yù)防性應(yīng)用凝血因子或血小板可降低再出血風(fēng)險。沒有充足證據(jù)支持常規(guī)應(yīng)用氨甲環(huán)酸或重組凝血因子 VIIa。
藥物治療
曾被用于控制急性靜脈曲張出血的兩大主要藥物為血管加壓素或其衍生物（單用或與硝酸甘油聯(lián)合應(yīng)用）及生長抑素或其衍生物。特利加壓素是唯一在安慰劑對照臨床試驗(yàn)中被證明可以降低死亡率的藥物。
然而，在一系統(tǒng)回顧及最近的一項(xiàng)大型 RCT 中，比較特利加壓素、生長抑素及奧曲肽治療靜脈曲張出血的療效時，發(fā)現(xiàn)三者無差異。預(yù)防性應(yīng)用抗生素亦可降低死亡率。
1. 血管加壓素
血管加壓素可減少門靜脈及門體側(cè)支循環(huán)分流血流量，降低曲張靜脈壓力。然而，它對體循環(huán)有明顯的不良影響，如增加周圍阻力，降低心輸出量、心率及冠脈血流量。
臨床試驗(yàn)表明，與非積極治療相比，血管加壓素可降低靜脈曲張出血治療失敗率（OR = 0.22），但是對生存率無影響。一項(xiàng)比較硬化劑治療與血管加壓素療效的 meta 分析得出了類似的結(jié)論。
2. 血管加壓素與硝酸甘油
硝酸甘油可增強(qiáng)血管加壓素降低門靜脈壓力的作用，同時減少了后者的心血管相關(guān)的不良反應(yīng)。3 個用于比較血管加壓素單用及血管加壓素聯(lián)合硝酸甘油療效的臨床試驗(yàn)提示，聯(lián)合用藥可降低消化道出血治療失敗率（OR = 0.39），但是無生存受益。
3. 特利加壓素
特利加壓素是血管加壓素的一個合成類似物，在體內(nèi)轉(zhuǎn)化成血管加壓素，它有系統(tǒng)的血管收縮作用，繼而對門靜脈血管動力學(xué)產(chǎn)生影響。
一篇 meta 分析顯示，特利加壓素可降低控制出血失敗率，并提高存活率；同時特利加壓素、血管加壓素、內(nèi)鏡下治療及氣囊壓迫在治療失敗率、存活率方面無差異。特利加壓素聯(lián)合 VBL 將在內(nèi)鏡治療聯(lián)合藥物治療部分進(jìn)行討論。
推薦的特利加壓素的應(yīng)用劑量為每 4 h 靜推 2 mg，但是由于其有外周血管收縮作用，可引起手足疼痛，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)將劑量減量為 2 mg q6 h。Baveno V 版共識推薦可靜推應(yīng)用 5 天，但是由于它對存活率無明顯改善作用，許多醫(yī)療機(jī)構(gòu)本著從實(shí)際出發(fā)的目的，一旦出血停止即停用。
一項(xiàng)隨機(jī)臨床試驗(yàn)表明，對于食管靜脈曲張出血，當(dāng)聯(lián)合應(yīng)用特利加壓素及 VBL，在止血 24 小時后停用前者與止血 72 小時后再停用前者的療效一致。
如果患者不能耐受特利加壓素或特利加壓素在某些國家未上市時，可考慮應(yīng)用其替代物。
4. 生長抑素和奧曲肽
生長抑素可選擇性引起內(nèi)臟血管收縮，降低門靜脈壓力，減少門靜脈血流。奧曲肽是生長抑素的類似物。上述兩種藥物的作用機(jī)制尚不明確。它通過抑制胰高血糖素進(jìn)而增加血管擴(kuò)張，而不是有直接的血管收縮作用；同時可降低餐后腸道充血。
奧曲肽對肝臟及體循環(huán)血流動力學(xué)的影響是短暫的，因此需持續(xù)用藥，首先給予 50ug 負(fù)荷量，然后 25-50ug/h。應(yīng)用生長抑素時首先靜脈給予 250ug 負(fù)荷量，然后 250 mg/h。
一篇 meta 分析顯示生長抑素及奧曲肽在治療急性靜脈曲張出血方面，療效等同于特利加壓素。Seo 等的大型 RCT 研究比較上述三種藥物的療效時發(fā)現(xiàn)，三者的治療成功率、再出血率及死亡率無差別。
入院時收縮壓低、肌酐水平高、急診胃鏡下發(fā)現(xiàn)活動性出血、胃靜脈曲張及 Child-c 均為預(yù)測 5 天治療失敗的獨(dú)立危險因素。
5. 抗生素
meta 分析顯示，應(yīng)用能夠覆蓋革蘭氏陰性菌的抗生素可改善生存率。研究表明抗生素可降低細(xì)菌感染及早期再出血。
因此，在所有的肝硬化靜脈曲張出血患者中，不管有無肯定的感染證據(jù)，短期內(nèi)靜脈應(yīng)用抗生素應(yīng)該成為標(biāo)準(zhǔn)措施。三代頭孢菌素如頭孢曲松（1 g qd iv），在降低革蘭氏陰性菌敗血癥方面優(yōu)于口服諾氟沙星。但是在選擇抗生素時應(yīng)充分考慮當(dāng)?shù)氐哪退幘V及可用藥物。
6. 質(zhì)子泵抑制劑
一項(xiàng)比較在急性靜脈曲張患者止血后短期應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑及血管收縮藥的 RCT 研究發(fā)現(xiàn)，盡管后者中潰瘍體積更大，但二者出血率及存活率無差別。50% 左右的患者存在腹水，應(yīng)用質(zhì)子泵抑制劑有增加自發(fā)性細(xì)菌性腹膜炎的風(fēng)險。
內(nèi)鏡下治療
內(nèi)鏡檢查應(yīng)該在入院 24 小時內(nèi)進(jìn)行，如果出血量大，檢查時間甚至更早，上述觀點(diǎn)是基于低水平的證據(jù)。
許多指南和綜述建議內(nèi)鏡檢查應(yīng)該在 12 小時之內(nèi)進(jìn)行，然而僅有的一個研究內(nèi)鏡檢查時間對預(yù)后影響的試驗(yàn)發(fā)現(xiàn)，入院 12 小時之內(nèi)行內(nèi)鏡檢查無任何優(yōu)點(diǎn)。
最適宜的時機(jī)為在充足的復(fù)蘇和藥物治療之后，由有經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)鏡醫(yī)生操作，在設(shè)備齊全的內(nèi)鏡中心，并且在有氣道保護(hù)的前提下進(jìn)行。當(dāng)誤吸風(fēng)險高時，氣道保護(hù)十分必要，這樣使得內(nèi)鏡檢查醫(yī)生可以進(jìn)行全面的評估，包括充分吸出血凝塊及必要的治療手段如壓塞等。
內(nèi)鏡治療團(tuán)隊(duì)必須包括一名有經(jīng)驗(yàn)的熟悉內(nèi)鏡下靜脈曲張治療的護(hù)士以及一名熟練應(yīng)用內(nèi)鏡下套扎治療裝置及壓迫治療的內(nèi)鏡醫(yī)生。
1. 曲張靜脈套扎術(shù)
該技術(shù)是在用于治療內(nèi)痔的彈性套扎術(shù)基礎(chǔ)上發(fā)展起來的。1988 年首次應(yīng)用于人類。一項(xiàng)包括 7 個比較 VBL 及硬化劑治療急性曲張靜脈出血臨床試驗(yàn)的 meta 分析顯示，前者降低了曲張靜脈的再出血率（OR = 0.47）、死亡率（OR = 0.67），食管狹窄發(fā)生率低，且使曲張靜脈消失所需的治療次數(shù)少。
2. 硬化療法
硬化療法已經(jīng)被 VBL 所取代，不應(yīng)該再作為急性靜脈曲張出血的標(biāo)準(zhǔn)治療方法。
3. 其他內(nèi)鏡治療措施
一項(xiàng) RCT 研究顯示，氰基丙烯酸鹽粘合劑相對 VBL 無優(yōu)勢，且栓塞及再出血風(fēng)險高。
一項(xiàng)包括 7 名患者的小規(guī)模研究顯示，止血粉噴灑治療急性靜脈曲張出血，24 小時內(nèi)未發(fā)生再出血，15 天內(nèi)無患者死亡。
4. 內(nèi)鏡治療聯(lián)合藥物治療
有 Meta 分析顯示內(nèi)鏡下治療（VBL 或硬化療法）聯(lián)合藥物治療，早期控制出血效果佳，且 5 天止血率高，但是對生存無影響。
2 個 RCT 研究曾比較 VBL 聯(lián)合藥物治療或硬化療法聯(lián)合藥物治療的療效，其中一項(xiàng)臨床試驗(yàn)應(yīng)用血管加壓素，結(jié)果顯示，前者 72 小時止血率高，并發(fā)癥少；另外一項(xiàng)臨床試驗(yàn)顯示前者控制急性出血失敗率低，嚴(yán)重并發(fā)癥少。兩組臨床試驗(yàn)的整體生存相似。
氣囊壓塞
氣囊壓塞十分有效，可控制 90% 以上的患者出血，盡管 50% 左右的患者在氣囊放氣后再出血，15-20% 患者可出現(xiàn)嚴(yán)重并發(fā)癥，如食管潰瘍、誤吸性肺炎。盡管如此，對于其他治療方法無效的難以控制的曲張靜脈大出血，它可能是挽救生命的治療方法。
放置合適的 Sengstaken–Blakemore 管給急救及轉(zhuǎn)運(yùn)爭取了時間，在血流動力學(xué)穩(wěn)定的前提下，可以進(jìn)行重復(fù)內(nèi)鏡檢查或介入分流術(shù)。極少需要進(jìn)行食管球囊充氣，它不能單獨(dú)使用，只有胃囊放置正確、壓力合適但是仍有持續(xù)出血的前體下，方能應(yīng)用。
內(nèi)鏡下放置 Sengstaken–Blakemore 管或通過導(dǎo)絲引導(dǎo)放置，可能能夠降低并發(fā)癥如食管狹窄的發(fā)生風(fēng)險。
可移除的食管支架
SX-Ella Danis 是可移除的覆膜金屬網(wǎng)眼支架，通過內(nèi)鏡放置于下段食管，對于胃底靜脈曲張出血不起作用。這類支架可以在原位放置長達(dá) 2 周，不同于 Sengstaken–Blakemore 管最多放置 24-48 小時后必須移除。尚沒有臨床試驗(yàn)比較此類裝置和氣囊壓塞的療效。
經(jīng)頸靜脈肝內(nèi)門體分流術(shù)
數(shù)項(xiàng)非對照臨床試驗(yàn)研究單純挽救性 TIPSS 在急性靜脈曲張出血中的作用，一項(xiàng)包括 15 項(xiàng)研究的薈萃分析表明，它控制出血率達(dá) 90-100%，再出血率 6-16%，死亡率 15%（30 天）-75%（住院期間），但是需注意，在 meta 分析包括的大部分試驗(yàn)中，硬化療法是一線內(nèi)鏡下治療方法。
一項(xiàng)長期隨訪 TIPSS 與 H 型門體分流術(shù)治療非手術(shù)治療失敗患者療效的研究結(jié)果提示：后者可有效降低門靜脈壓力，失敗率更低，但是除 Child A、B 患者外，二者對其他患者生存無改善。
最近的一項(xiàng) RCT 研究比較了急診門體分流術(shù)與單純 TIPSS 治療非選擇性肝硬化患者急性食管靜脈曲張出血的療效，前者對于改善長期控制出血、肝性腦病及預(yù)后方面優(yōu)于后者。在手術(shù)廣泛用于治療急性曲張靜脈出血之前，關(guān)于覆膜支架的推廣需要更多的研究。
有證據(jù)表明，實(shí)踐中應(yīng)用覆膜 TIPSS 支架，而不是裸金屬支架。隨機(jī)對照試驗(yàn)表明，覆膜支架比裸支架的通暢率高，且可降低肝性腦病的發(fā)生風(fēng)險，但是二者對生存影響無明顯差異。
然而，來自兩項(xiàng) RCT 研究的證據(jù)表明，通過 HVPG、Child 分級及活動性出血對肝硬化患者進(jìn)行分層，對于符合條件的患者需盡早實(shí)施 TIPSS，而不是將其作為一項(xiàng)補(bǔ)救措施。
Monescillo 等將入院 24 小時內(nèi) HVPG ≥ 20 mm Hg 的急性食管靜脈曲張出血患者隨機(jī)分為兩組，一組接受 TIPSS，一組接受標(biāo)準(zhǔn)的治療即硬化療法。
當(dāng)將治療失敗定義為不能控制急性出血和 / 或早期再出血時，前者可明顯降低治療失敗率（12% vs 50%），且能改善存活率（62% vs 35%）。
Garcia-Pagan 等將活動性出血的 Child B 肝硬化患者或 Chlid C（得分小于 14 分）患者，隨機(jī)分為 72 小時內(nèi)行 TIPSS 組及接受 VBL、藥物治療的標(biāo)準(zhǔn)治療組，前者治療失敗的風(fēng)險低（3% vs 50%）、改善了 1 年存活率（86% vs 61%），同時肝性腦病的發(fā)生風(fēng)險無增加。
此外，最近的一項(xiàng)觀察性研究關(guān)于早期 TIPSS 未得出如此高的生存率，11 年存活率為 67%，與僅僅接收內(nèi)鏡下治療及藥物治療的患者生存率相似。
因此，目前尚需更大規(guī)模的多中心隨機(jī)對照研究進(jìn)一步評估早期 TIPSS 的療效。為預(yù)防再出血，區(qū)別挽救性 TIPSS 及早期 TIPSS 十分重要。
肝移植
肝移植可能只適合于等待肝移植過程中發(fā)生出血的患者，但是尚無研究比較 VBL 或 TIPSS 與急診肝移植的療效。但因肝源緊張等因素，罕有患者選擇。尚無關(guān)于肝移植治療不能控制 / 活動性出血的臨床試驗(yàn)。
