急性缺血性卒中患者進(jìn)行血管內(nèi)治療可改善血管再通率；但既往研究結(jié)果顯示，血管內(nèi)治療的患者功能預(yù)后不同。為更進(jìn)一步明確血管內(nèi)治療對患者功能預(yù)后的影響，來自加拿大的學(xué)者 Badhiwala 等進(jìn)行了一項(xiàng) Meta 分析，旨在評估急性缺血性卒中患者血管內(nèi)機(jī)械取栓術(shù)與臨床預(yù)后之間的相關(guān)性。研究發(fā)表于近期的 JAMA 雜志中。
研究介紹
作者系統(tǒng)性檢索了截至 2015 年 8 月之前 MEDLINE、EMBASE、CINAHL、Google 學(xué)術(shù)以及 Cochrane 數(shù)據(jù)庫中發(fā)表的文獻(xiàn)。納入的研究為采用機(jī)械取栓術(shù)進(jìn)行血管內(nèi)治療與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療對比的研究，也包括使用了靜脈 tPA 溶栓治療的研究。
使用隨機(jī) Meta 分析的方法分析所有預(yù)后結(jié)果的比值比（OR），并進(jìn)行亞組和敏感性分析評估是否特定的影像學(xué)表現(xiàn)、患者、治療或研究特征與功能預(yù)后改善相關(guān)?；颊咴u估的功能預(yù)后指標(biāo)包括 90 天時修訂 Rankin 量表（mRS）評分，功能獨(dú)立（mRS 為 0-2 分）患者比例，24 小時血管造影顯示的血管再通，90 天內(nèi)癥狀性腦出血的發(fā)生率以及 90 天時全因死亡率。
該項(xiàng) Meta 分析納入了 8 項(xiàng)研究共計 2423 例患者，包括 1313 例進(jìn)行血管內(nèi)治療患者，1110 例進(jìn)行標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療和 tPA 治療的患者。Meta 分析結(jié)果發(fā)現(xiàn)，血管內(nèi)治療與顯著的治療獲益相關(guān)。557 例（44.6%）接受血管內(nèi)治療的患者在 90 天時達(dá)到功能獨(dú)立，而只有 351 例（31.8%）接受標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療的患者在 90 天達(dá)到功能獨(dú)立；兩組相比具有顯著統(tǒng)計學(xué)差異。
與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療相比，血管內(nèi)治療的患者中 24 小時血管造影再通率更高，而兩組之間患者 90 天內(nèi)癥狀性腦出血發(fā)生率以及全因死亡率無顯著差異。
該項(xiàng) Meta 分析的結(jié)論認(rèn)為，在急性缺血性卒中的患者中，與標(biāo)準(zhǔn)內(nèi)科治療聯(lián)合 tPA 溶栓相比，采用機(jī)械取栓術(shù)進(jìn)行血管內(nèi)治療可顯著改善患者功能預(yù)后，且血管造影顯示的血管再通率更高；而并不增加 90 天內(nèi)癥狀性顱內(nèi)出血發(fā)生和全因死亡率。
同期述評
在 JAMA 雜志的同期述評中，來自英國的學(xué)者 Wardlaw 等對這一研究也進(jìn)行了精彩點(diǎn)評，并就臨床醫(yī)生十分關(guān)心的幾個關(guān)鍵問題進(jìn)行了闡述。
1. 哪些患者可以進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)？
該項(xiàng) Meta 分析中納入的患者均為頸動脈支配區(qū)梗死患者，絕大部分患者年齡小于 80 歲，病情較為嚴(yán)重（NIHSS 評分為 16 分），但很少有合并癥（盡管大部分患者有高血壓）。
2. 行機(jī)械取栓術(shù)最晚的時間窗？
大部分研究是在 6 小時內(nèi)進(jìn)行的治療，從發(fā)病到開始治療的平均時間為 4 小時；在 3 小時內(nèi)和 3 小時之后進(jìn)行治療的患者預(yù)后沒有顯著差異；但治療可以獲益的最晚時間窗尚不明確。
3. 如何更好地進(jìn)行機(jī)械取栓術(shù)？
該項(xiàng) meta 分析的亞組分析也顯示當(dāng)機(jī)械取栓術(shù)與靜脈溶栓聯(lián)合治療時療效會更好。此外，新一代的支架取栓器優(yōu)于第一代的裝置。
4. 有多少患者可以行機(jī)械取栓術(shù)？
目前證據(jù)表明接受機(jī)械取栓術(shù)治療的患者其血栓必須位于正確的血管解剖區(qū)，在機(jī)械取栓術(shù)之前接受靜脈溶栓治療。不同的研究中，能夠滿足上述條件患者的比例不同，從 12.5% 到 35% 不等。
5. 哪些醫(yī)院可以實(shí)施機(jī)械取栓術(shù)？
成功的血管內(nèi)治療需要高度結(jié)構(gòu)化的醫(yī)療組織以及多學(xué)科合作團(tuán)隊。在本項(xiàng) Meta 分析中，幾乎所有的血管內(nèi)治療均是由接受過專門訓(xùn)練，有經(jīng)驗(yàn)的神經(jīng)介入科醫(yī)生進(jìn)行的，包括放射科醫(yī)生、血管外科醫(yī)生和神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)生。
