腫瘤病史患者突發(fā)肢體無(wú)力伴失語(yǔ)，應(yīng)該如何鑒別診斷及治療？馬薩諸塞州總醫(yī)院哈佛醫(yī)學(xué)院神經(jīng)內(nèi)科 Gupta 教授等人在 Neurology 雜志發(fā)表一篇病例報(bào)道，不防一起來(lái)學(xué)習(xí)下作者縝密的臨床診斷推理過(guò)程吧。
第一部分
病例簡(jiǎn)介：
68 歲男性患者，陣發(fā)性房顫病史，服用華法林，行左頸動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈旁路治療鎖骨下動(dòng)脈血栓形成，肺腺癌行肺切除術(shù)、化療及預(yù)防性顱腦照射，自 1987 年進(jìn)入緩解期；因急性起病的右側(cè)肢體無(wú)力、表達(dá)性失語(yǔ)、嗜睡入重癥監(jiān)護(hù)病房。
入院時(shí)體溫為 101.7°F（約 38.7℃），最初血壓為 140/60 mmHg。無(wú)頸項(xiàng)強(qiáng)直，患者警覺(jué)、沉默、理解障礙，左側(cè)凝視，右側(cè)視野受損。右側(cè)下面部無(wú)力，左側(cè)肢體肌力正常，右上肢力弱，僅能抵抗重力運(yùn)動(dòng)，右下肢疼痛刺激逃避反射。右側(cè) Babinski 征陽(yáng)性。
既往體健，家族成員否認(rèn)近期感染史、創(chuàng)傷、頭痛、頸部僵硬及癇性發(fā)作。無(wú)外出旅游史。
思考：
病變?nèi)绾味ㄎ?？鑒別診斷有哪些？最有用的診斷測(cè)驗(yàn)或其他病史是什么？
第二部分
神經(jīng)系統(tǒng)查體示：右側(cè)痙攣性偏癱，面部、上肢較下肢嚴(yán)重，Babinski 征陽(yáng)性，右凝視麻痹，右側(cè)同向偏盲、完全性失語(yǔ)。表明病變影響左側(cè)大腦中動(dòng)脈皮層很大一部分區(qū)域，包括中央前回運(yùn)動(dòng)皮層，前額葉皮層的額葉視區(qū)，前、后語(yǔ)言區(qū)，視覺(jué)皮層和視輻射。
鑒別診斷包括左側(cè)大腦中動(dòng)脈區(qū)域的缺血性腦卒中，癲癇發(fā)作后癱瘓，局灶性病變?nèi)缒[瘤、出血、或腦膿腫，脫髓鞘疾病（例如急性播散性腦脊髓炎），炎癥過(guò)程（例如副腫瘤性腦炎），復(fù)雜的偏頭痛，可逆性后部腦病綜合征（PRES）。癥狀出現(xiàn)迅速使缺血性或出血性卒中、癇性發(fā)作、或 PRES 較不斷擴(kuò)大的腫塊或脫髓鞘過(guò)程的可能性更大。
為進(jìn)一步診斷，應(yīng)急行顱腦 CT 以排除出血性梗死，隨后顱腦 MRI 增強(qiáng)掃描，以進(jìn)一步評(píng)估腦實(shí)質(zhì)。
入院實(shí)驗(yàn)室檢查，國(guó)際標(biāo)準(zhǔn)化比值 INR：1.6，血清白細(xì)胞計(jì)數(shù)正常，初次 MRI 及入院當(dāng)天頭頸部 MRA 顯示無(wú)腦卒中或腦缺血證據(jù)，增強(qiáng)掃描序列無(wú)異常強(qiáng)化。左鎖骨下動(dòng)脈旁路通暢，入院第二天行復(fù)查顱腦 MRI 及灌注序列顯示左顳葉、頂葉、枕葉區(qū)域廣泛新的腦回狀皮質(zhì)增強(qiáng)，灌注圖示腦血流量增加（圖 1）。
由于無(wú)急性卒中，遂行 EEG、腰椎穿刺、并進(jìn)一步影像學(xué)檢查以探討鑒別診斷中提出的其他可能疾病。
超過(guò) 72 小時(shí)連續(xù)視頻腦電圖顯示左側(cè)緩慢和右側(cè)簡(jiǎn)短的單側(cè)周期性放電，無(wú)癲癇活動(dòng)。CSF 檢查示總蛋白增加（82.5 mg/dL），糖正常，無(wú)白細(xì)胞。腦脊液培養(yǎng)均陰性，細(xì)胞學(xué)檢查未見(jiàn)惡性細(xì)胞。PET 示未見(jiàn)全身或顱內(nèi)腫瘤復(fù)發(fā)證據(jù)。胸部 X 線顯示肺炎，開(kāi)始應(yīng)用抗生素。
進(jìn)一步追問(wèn)病史，約 15 年前患者曾有類似一過(guò)性右側(cè)無(wú)力及緘默癥狀，曾行 MRI 示腦回水腫，左側(cè)大腦中動(dòng)脈和大腦后動(dòng)脈供血區(qū)域強(qiáng)化。EEG 監(jiān)測(cè)顯示僅θ及δ波范圍內(nèi)左側(cè)較右側(cè)的緩慢。數(shù)月后復(fù)查 MRI 顯示腦回強(qiáng)化恢復(fù)，患者癥狀亦得到緩解。
思考：
最終診斷何?。?/p>
第三部分
患者疾病歸因于 SMART（放療后卒中樣偏頭痛發(fā)作）綜合征，腦放射治療后的罕見(jiàn)延遲并發(fā)癥，過(guò)去 20 年間已有少數(shù)病例報(bào)道。
提出的診斷標(biāo)準(zhǔn)包括：
1. 較久遠(yuǎn)的顱腦放療史，無(wú)腫瘤復(fù)發(fā)證據(jù)；
2. 長(zhǎng)時(shí)間的可逆性局灶性神經(jīng)功能缺損（如偏癱、失語(yǔ)、癲癇發(fā)作）；
3. 先前放射區(qū)短暫性單側(cè)皮質(zhì)腦回增強(qiáng)，白質(zhì)保留。該患者表現(xiàn)為突然發(fā)作的復(fù)發(fā)性一側(cè)肢體無(wú)力及失語(yǔ)的局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，無(wú)典型的頭痛和癲癇發(fā)作。
頭痛和癲癇在 SMART 綜合征之前經(jīng)常出現(xiàn)雖然并非絕對(duì)，因此增加了我們對(duì)急性卒中的關(guān)注。然而，兩天后特征性單側(cè)腦回狀增強(qiáng)且無(wú) MRI 彌散受限可明確鑒別診斷。EEG 監(jiān)測(cè)排除可能的持續(xù)癇性發(fā)作病因。腦脊液檢查無(wú)中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染證據(jù)，且發(fā)熱的另一原因（肺炎）已明確。
盡管 PRES 的影像學(xué)表現(xiàn)可變，PRES 通常影響腦白質(zhì)較灰質(zhì)更多，很少顯示出較明顯強(qiáng)化；嚴(yán)格單側(cè)受累不常見(jiàn)。增強(qiáng)后顱腦 MRI 及 PET 檢查示無(wú)復(fù)發(fā)性惡性腫瘤證據(jù)。
思考：
如何治療？
SMART 綜合征的治療以癲癇和控制血壓等支持治療為主。皮質(zhì)類激素已用于急性期治療，但沒(méi)有明顯的有利證據(jù)。阿司匹林和維拉帕米也被建議可能減少發(fā)病頻率和反復(fù)發(fā)作的嚴(yán)重程度，但缺乏強(qiáng)有力的證據(jù)。
該患者積極控制血壓及抗癲癇治療。住院四天后，疾病進(jìn)展特點(diǎn)為的右側(cè)運(yùn)動(dòng)性癲癇（面部、上肢及腿部的抽搐）相關(guān)的不斷發(fā)展快速活動(dòng)（15 Hz），增加抗癲癇藥物劑量。癲癇發(fā)作最終控制，重癥監(jiān)護(hù)病房住院 12 天患者精神狀態(tài)、失語(yǔ)、右側(cè)無(wú)力逐漸好轉(zhuǎn)至接近基線水平，與 SMART 綜合征所述病程一致。
討論分析
SMART 綜合征（兒童和成人）患者存在顯著異質(zhì)性，且放射治療和癥狀出現(xiàn)時(shí)間間隔各異（1-35 年，平均 20 年）。最初的表現(xiàn)各異，但可能包括癲癇、頭痛和局灶性神經(jīng)功能障礙如偏癱和失語(yǔ)。影響學(xué)具有特征性，通常表現(xiàn)為 2-7 天后 MRI 單側(cè)腦回狀增強(qiáng)。通常 2-5 周神經(jīng)功能逐漸恢復(fù)，影像學(xué)發(fā)現(xiàn)常恢復(fù)。然而大多數(shù)患者都會(huì)有復(fù)發(fā)性事件，45% 患者神經(jīng)功能不完全恢復(fù)。
SMART 病理生理機(jī)制未知。已經(jīng)的可能原因?yàn)榉派湔T導(dǎo)的血管內(nèi)皮損傷和水腫，類似可逆性后部腦病綜合征；然而皮層受累與 PRES 不同。其他假設(shè)包括放療后神經(jīng)元功能障礙、三叉神經(jīng)血管系統(tǒng)損害、偏頭痛樣擴(kuò)散抑制及發(fā)作性高灌注狀態(tài)?？紤]到卒中樣發(fā)作短暫性皮層 MRI 表現(xiàn)與 MELAS（線粒體腦肌病伴高乳酸血癥和卒中樣發(fā)作）類似，亦有人假設(shè)代謝或線粒體功能障礙為其發(fā)病機(jī)理。
該病例重點(diǎn)介紹了先前描述的 SMART 綜合征的特征，同時(shí)介紹了診斷和治療方面的挑戰(zhàn)。該患者表現(xiàn)為一側(cè)肢體無(wú)力和失語(yǔ)的局灶性神經(jīng)功能缺損癥狀，無(wú)通常起病時(shí)常有的典型頭痛或癲癇發(fā)作。最初表現(xiàn)與急性卒中十分類似，但 MRI 無(wú)彌散受限促使我們擴(kuò)大鑒別診斷范圍。
入院第二天單側(cè)腦回狀增強(qiáng)明顯。由于患者頸動(dòng)脈-鎖骨下動(dòng)脈旁路關(guān)注血壓依賴性灌注，遂行磁共振灌注序列提示腦回狀增強(qiáng)區(qū)域高灌注（圖 D）。SMART 綜合征急性期 MRI 異常區(qū)域高灌注，癥狀緩解后變?yōu)楣嘧⒉蛔?。與該發(fā)現(xiàn)一致，雙側(cè)經(jīng)顱多普勒超聲示左側(cè) MCA 動(dòng)態(tài)腦自動(dòng)調(diào)節(jié)、相位和連貫性顯著受損。這些動(dòng)態(tài)發(fā)現(xiàn)為 SMART 綜合征潛在的血管自動(dòng)調(diào)節(jié)功能障礙提供支持。
SMART 綜合征是一種腦放療后罕見(jiàn)但嚴(yán)重的的遲發(fā)性并發(fā)癥。如本例所述，任何有前腦放射治療病史，突然皮層癥狀起病，提示為卒中或癲癇，且最初影像學(xué)無(wú)明顯異常的患者，鑒別診斷時(shí)應(yīng)考慮該病。
編輯：程培訓(xùn)
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