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患者男性，56歲。因“反復(fù)胸悶、胸痛3年”入院。入院前1周患者于外院診斷為“冠心病，不穩(wěn)定心絞痛”，并行介入治療不成功（具體不詳）。

心血管危險因素：吸煙史30年，無糖尿病病史、無高血壓病史。

脈搏80次/分，血壓130/80 mmHg。頸軟，頸靜脈無怒張，頸動脈未聞及雜音。雙肺呼吸音清，未聞及干、濕性啰音。心界不大，心率80次/分，律齊，各瓣膜區(qū)未聞及病理性雜音。腹軟，肝脾肋下未及，雙下肢不腫。

心電圖：無明顯ST段抬高，未見異常Q波

心臟超聲：主動脈瓣增厚，局部鈣化；左室舒張功能減退。

阿司匹林100 mg，一日1次口服，氯吡格雷75 mg，一日1次口服，阿托伐他汀 20 mg，每晚一次口服，琥珀酸美托洛爾47.5 mg，一日1次口服，低分子肝素鈉 5000 U，一日2次。

經(jīng)橈動脈途徑：LAD近中段90%-99%狹窄，中段100%閉塞；LCX發(fā)出OM后約80%-90%狹窄，OM開口約80%-90%狹窄；RCA近段約70%-80%狹窄，PDA提供側(cè)枝循環(huán)至LAD中段，CCC2級。

LAD近中段90%-99%狹窄，中段100%閉塞；LCX發(fā)出OM后90%-95%狹窄，OM開口90%狹窄。

RCA近段約70%-80%狹窄，PDA提供側(cè)枝循環(huán)至LAD中段，CCC2級。

總體策略

患者Syntax評分為26.5分，SyntaxⅡ評分22.7分，為中危組，根據(jù)指南，冠脈介入治療（PCI）或冠脈搭橋術(shù)（CABG）均可，根據(jù)患者年齡、伴隨疾病及其個人意愿，選擇PCI術(shù)。

PCI術(shù)策略

結(jié)合患者冠脈造影特點及既往PCI術(shù)失敗病史，其J-CTO評分為2分，盡管屬較困難的CTO病變。結(jié)合雙側(cè)造影結(jié)果，初步判斷閉塞段小于20 mm，考慮首選正向途徑。

根據(jù)AP-CTO Club推薦的流程圖，該患者CTO近端閉塞點解剖結(jié)構(gòu)不清，可在IVUS指導(dǎo)下尋找CTO近端閉塞點。如失敗，PDA-LAD提供CCC2級側(cè)枝循環(huán)，嘗試逆向途徑開通CTO病變。

穿刺右股動脈，入7F EBU 3.75導(dǎo)引導(dǎo)管。右橈動脈送入7F SAL1.0導(dǎo)引導(dǎo)管行對側(cè)造影，必要時逆向途徑PCI術(shù)。

經(jīng)7F EBU 3.75導(dǎo)引導(dǎo)管送入0.014”導(dǎo)引鋼絲至間隔支，將IVUS至送入間隔支，回撤IVUS，實時尋找CTO病變近端entry-point。

IVUS回撤過程中見到有血管匯入，RCA對側(cè)造影提示側(cè)枝循環(huán)似與LAD閉塞段相連，遂啟動正向途徑，F(xiàn)inecross微導(dǎo)管（130 cm）及Fielder XT導(dǎo)絲進(jìn)行嘗試失敗，更換為UB3導(dǎo)絲。

IVUS實時指導(dǎo)下，導(dǎo)絲不能通過病變。IVUS可見導(dǎo)絲未在管腔內(nèi)，造影可見導(dǎo)絲遠(yuǎn)端造影劑滯留，考慮冠脈穿孔，予以1.5 mm×15 mm球囊阻塞。

啟動逆向途徑：7F SAL1.0導(dǎo)引導(dǎo)管，Corsair微導(dǎo)管（150 cm），Sion導(dǎo)絲通過側(cè)枝循環(huán)。更換UB3導(dǎo)絲通過閉塞段進(jìn)入LAD近端，發(fā)現(xiàn)LAD的閉塞段并不在冠脈造影上認(rèn)為的LAD中段，也不在IVUS探測到的血管匯入處，而是在LAD的近段。

行IVUS證實逆向?qū)Ыz在LAD真腔。

推送逆向微導(dǎo)管至EBU導(dǎo)管內(nèi)，正向送入runthrough導(dǎo)絲至微導(dǎo)管內(nèi)，并沿逆向微導(dǎo)管通過LAD閉塞段到達(dá)遠(yuǎn)端。

2.0×20 mm球囊12 atm擴(kuò)張后行IVUS，IVUS可見導(dǎo)絲大部分節(jié)段在真腔內(nèi)。

串聯(lián)植入2.5×24 mm、3.0×30 mm支架。

因操作導(dǎo)引導(dǎo)管不慎深插，可見LM、LCX中遠(yuǎn)段夾層。遂LM-LAD植入4.0×30 mm支架，4.5×12 mm NC球囊16-20 atm后擴(kuò)。

IVUS可見支架膨脹貼壁良好。RCA造影未示側(cè)枝循環(huán)滲漏。觀察15分鐘后LCX血流TIMI3級，夾層未見擴(kuò)大，患者無不適，生命體征平穩(wěn)，遂停止手術(shù)。

1年隨訪患者無不適主訴，冠脈造影可見LM-LAD支架通暢，LCX夾層血腫吸收，TIMI3級血流。

術(shù)前準(zhǔn)備冠脈CTA需進(jìn)一步完善：外院已有PCI術(shù)失敗史。此次本院PCI術(shù)前，如行冠脈CTA檢查，可更好的明確LAD閉塞段的解剖特點及走行，為PCI術(shù)提供更多信息。

冠脈造影讀片過于草率，僅進(jìn)行了一個體位的雙側(cè)造影：

根據(jù)冠脈造影特點，草率認(rèn)為LAD閉塞段在LAD中段，此為冠脈造影上的“陷阱”。關(guān)鍵在于未能進(jìn)行多體位的雙側(cè)造影，僅在右肩位進(jìn)行了雙側(cè)造影，誤判LAD閉塞點?；仡櫡治鲇跋褓Y料，在逆向PCI造影過程中發(fā)現(xiàn)，在左肩位已提供一定信息，逆向側(cè)枝至LAD中段與最初判斷的LAD閉塞段分離，提示LAD閉塞段在近端。如果能夠進(jìn)行多體位雙側(cè)造影可減少誤判的可能。

IVUS未能探查足夠長的血管段：僅在冠脈造影上認(rèn)為的閉塞段附近進(jìn)行了重點觀察，當(dāng)觀察到有血管匯入時，草率認(rèn)為是CTO病變的entry-point，此為IVUS上的影像學(xué)陷阱；關(guān)鍵是需探查足夠長的血管段。此外，對于IVUS尋找CTO病變entry-point的影像學(xué)特點未能掌握，也是誤判的原因之一。