專題筆談│兒童語(yǔ)言發(fā)育障礙的篩查和鑒別
萬(wàn)國(guó)斌
中國(guó)實(shí)用兒科雜志 2016 Vol.31（10）：748-751
摘要
兒童語(yǔ)言障礙是最常見(jiàn)的發(fā)育性障礙， 一半以上的學(xué)齡前期語(yǔ)言障礙將持續(xù)至學(xué)齡期， 并導(dǎo)致學(xué)習(xí)障礙和伴發(fā)心理與社會(huì)行為異常。早期語(yǔ)言篩查可早期、 主動(dòng)地發(fā)現(xiàn)兒童語(yǔ)言落后， 有利于啟動(dòng)早期干預(yù)。語(yǔ)言篩查可采用動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)和工具篩查。篩查工具包括特異性語(yǔ)言篩查工具與綜合性發(fā)育篩查工具。語(yǔ)言障礙原因眾多， 不同原因所致語(yǔ)言障礙在臨床表現(xiàn)形式與程度上有所不同， 臨床醫(yī)生需要通過(guò)語(yǔ)言診斷評(píng)估和其他醫(yī)學(xué)檢查進(jìn)行鑒別診斷。
關(guān)鍵詞
語(yǔ)言遲緩； 語(yǔ)言障礙； 篩查； 早期發(fā)現(xiàn)； 鑒別診斷
中圖分類(lèi)號(hào)：Ｒ72 文獻(xiàn)標(biāo)志碼：A
作者單位：深圳市婦幼保健院兒童心理與康復(fù)科，廣東 深圳 518048
電子信箱：gbw1978@aliyun.com
語(yǔ)言是兒童的一種重要心理功能，通過(guò)語(yǔ)言發(fā)展水平可以反應(yīng)年幼兒童的認(rèn)知和社會(huì)發(fā)展水平。語(yǔ)言發(fā)育障礙是最常見(jiàn)的兒童發(fā)育障礙，學(xué)齡前期兒童語(yǔ)言發(fā)育障礙的患病率高達(dá)5%～8%，若未經(jīng)任何治療，有40%～60%將持續(xù)存在至學(xué)齡期，導(dǎo)致閱讀技能和拼寫(xiě)技能受損，并伴發(fā)行為問(wèn)題和社會(huì)行為受損 ［1］。因此，早期發(fā)現(xiàn)語(yǔ)言發(fā)育障礙（遲緩）并進(jìn)行早期干預(yù)，可促進(jìn)兒童語(yǔ)言能力快速追趕。
1 語(yǔ)言發(fā)育監(jiān)測(cè)和發(fā)育篩查
語(yǔ)言發(fā)育監(jiān)測(cè)和發(fā)育篩查能早期有效地發(fā)現(xiàn)兒童語(yǔ)言發(fā)育遲緩，是兒童發(fā)育監(jiān)測(cè)的重要內(nèi)容之一。語(yǔ)言發(fā)育監(jiān)測(cè)是根據(jù)一般正常兒童語(yǔ)言發(fā)展的順序，確定一些發(fā)育里程碑指標(biāo)，以這些指標(biāo)對(duì)一般人口的適齡兒童進(jìn)行語(yǔ)言發(fā)育動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)。這些指標(biāo)通常稱為紅旗指標(biāo)或預(yù)警指標(biāo)，一旦監(jiān)測(cè)到嬰幼兒存在下列紅旗指標(biāo)異常，就要轉(zhuǎn)診至專科進(jìn)行語(yǔ)言發(fā)育評(píng)估［2］。見(jiàn)表1。
語(yǔ)言發(fā)育篩查是指在某一年齡階段采用專門(mén)的工具——語(yǔ)言篩查量表進(jìn)行評(píng)估， 篩查出可能有語(yǔ)言發(fā)育落后的兒童。美國(guó)兒科學(xué)會(huì)建議在初級(jí)保健機(jī)構(gòu)對(duì)所有嬰幼兒進(jìn)行發(fā)育篩查， 篩查內(nèi)容包括語(yǔ)言發(fā)育、 行為問(wèn)題、 孤獨(dú)癥和智力發(fā)育遲緩，而不是只單純篩查語(yǔ)言發(fā)育。美國(guó)疾病預(yù)防與控制中心以及美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組（U.S. preventive services task force）也不推薦只對(duì)語(yǔ)言進(jìn)行單獨(dú)篩查， 而是將其放在整個(gè)發(fā)育障礙之中進(jìn)行篩查［1，3］。篩查量表應(yīng)該簡(jiǎn)單而耗時(shí)較短， 便于在門(mén)診由一般兒科醫(yī)師、 初級(jí)保健醫(yī)師或家長(zhǎng)完成。
美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組對(duì)在初級(jí)預(yù)防保健機(jī)構(gòu)快速完成的語(yǔ)言篩查工具進(jìn)行評(píng)估，發(fā)現(xiàn)工具篩查的可靠性與篩查效率并不比醫(yī)生意見(jiàn)或家長(zhǎng)擔(dān)心更好。美國(guó)預(yù)防服務(wù)工作組的Heidi D.Nelson復(fù)習(xí)文獻(xiàn)后發(fā)現(xiàn)，那些被認(rèn)為質(zhì)量較好的語(yǔ)言發(fā)育篩查量表敏感度為17%～100%，特異度為45%～100%，只有少數(shù)幾個(gè)工具的敏感度和特異度在80%以上［3］。在對(duì)語(yǔ)言障礙的危險(xiǎn)因素進(jìn)行研究發(fā)現(xiàn)，有語(yǔ)言和言語(yǔ)發(fā)育障礙家族史、圍生期異常、男性是語(yǔ)言發(fā)育遲緩?fù)怀龅奈ｋU(xiǎn)因素，每個(gè)研究基本都將其歸為高危因素。早產(chǎn)、低出生體重、難產(chǎn)等也是重要危險(xiǎn)因素，被部分研究歸類(lèi)為高危因素［3-4］。所以，有上述危險(xiǎn)因素的嬰幼兒要重點(diǎn)監(jiān)測(cè)語(yǔ)言發(fā)展。國(guó)外用于語(yǔ)言篩查的工具眾多，一些是單獨(dú)篩查語(yǔ)言的，一些是篩查整個(gè)發(fā)育水平的。表2是一些引進(jìn)到國(guó)內(nèi)使用的量表或國(guó)內(nèi)編制的語(yǔ)言篩查工具［1，3-8］。
2 語(yǔ)言發(fā)育診斷評(píng)估
在進(jìn)行語(yǔ)言監(jiān)測(cè)和篩查后一旦懷疑有語(yǔ)言發(fā)育問(wèn)題，就要以標(biāo)準(zhǔn)化量表進(jìn)行語(yǔ)言發(fā)育診斷評(píng)估。國(guó)外語(yǔ)言診斷評(píng)估量表也較多，國(guó)內(nèi)比較缺乏，一般單位多采用綜合性發(fā)育診斷量表或智力測(cè)驗(yàn)進(jìn)行評(píng)估。近年來(lái)逐漸引進(jìn)修訂了少數(shù)語(yǔ)言診斷量表，仍然缺乏原創(chuàng)性語(yǔ)言診斷量表［1，8-9］，見(jiàn)表3。語(yǔ)言量表的診斷評(píng)估應(yīng)該由言語(yǔ)治療師、應(yīng)用心理專業(yè)人員或受過(guò)專門(mén)訓(xùn)練并有上述兩類(lèi)人員指導(dǎo)的其他專業(yè)人員完成，以確保評(píng)估結(jié)果的可靠性。
對(duì)于語(yǔ)言障礙的診斷評(píng)估，必須放在一個(gè)整體發(fā)育的框架下進(jìn)行，因此，在做語(yǔ)言評(píng)估的同時(shí)或之前， 要進(jìn)行發(fā)育水平或智力評(píng)估， 一些兒童要進(jìn)行行為與情緒評(píng)估， 甚至部分兒童要進(jìn)行感覺(jué)統(tǒng)合功能評(píng)估。其目的是排除智力發(fā)育遲緩、 孤獨(dú)癥、 注意缺陷多動(dòng)障礙、 感覺(jué)障礙等導(dǎo)致語(yǔ)言發(fā)育障礙。聽(tīng)力是語(yǔ)言發(fā)展的必備條件， 有語(yǔ)言遲緩者一般都要進(jìn)行聽(tīng)力及中耳功能評(píng)估。語(yǔ)言障礙的診斷過(guò)程中也需要對(duì)口腔運(yùn)動(dòng)功能進(jìn)行評(píng)估。
3 語(yǔ)言發(fā)育遲緩的原因及其鑒別診斷
語(yǔ)言包括語(yǔ)音、 語(yǔ)義、 語(yǔ)法和語(yǔ)用4個(gè)方面，同時(shí)語(yǔ)言又可以分為言語(yǔ)（包括音韻學(xué)、 詞匯和形態(tài)學(xué)）、 副語(yǔ)言（包括語(yǔ)調(diào)、 眼神、 面部表情、 手勢(shì)和姿勢(shì)語(yǔ)言等）和語(yǔ)用學(xué)（涉及語(yǔ)言交流的主題、與環(huán)境的相關(guān)性、 與交流對(duì)象相關(guān)性、 交流方式等）三大方面。語(yǔ)言障礙可表現(xiàn)為這些方面異常， 不同原因引起的表現(xiàn)形式也會(huì)有所不同。
3.1 聽(tīng)力障礙 聽(tīng)力障礙導(dǎo)致語(yǔ)言障礙的程度與形式?jīng)Q定于聽(tīng)力障礙程度以及聽(tīng)力損害年齡。 重度聽(tīng)力損害沒(méi)有經(jīng)過(guò)治療可能導(dǎo)致終身聾啞而不能獲得口頭語(yǔ)言功能。聽(tīng)力下降者能夠獲得語(yǔ)言但語(yǔ)言發(fā)育會(huì)明顯遲緩。12～18個(gè)月兒童若患中耳炎或外耳道阻塞會(huì)影響聲音聽(tīng)覺(jué)分辨， 從而發(fā)生構(gòu)音障礙。聽(tīng)力障礙所致語(yǔ)言遲緩兒童的手勢(shì)與肢體語(yǔ)言正常， 與人交往的社會(huì)性行為也正常。
3.2 口腔功能障礙 唇裂、腭裂、舌系帶過(guò)短以及口肌運(yùn)動(dòng)控制異常等是引起發(fā)音障礙的原因，導(dǎo)致唇音不清，鼻音過(guò)重，需要送氣的爆破音、破擦音和摩擦音發(fā)不準(zhǔn)，部分兒童有輕度語(yǔ)言發(fā)育遲緩。這類(lèi)兒童易流口水，進(jìn)食咀嚼功能差，伴明顯偏食挑食等進(jìn)食行為障礙。
3.3 腦癱 腦癱的致病原因?qū)е抡Z(yǔ)言中樞損害時(shí)會(huì)同時(shí)伴語(yǔ)言發(fā)育遲緩，其特點(diǎn)是伴有控制發(fā)音肌肉中樞損害，所以多表現(xiàn)構(gòu)音和說(shuō)話流暢性異常，并且常伴進(jìn)食與吞咽功能困難。
3.4 智力障礙 語(yǔ)言是智力的重要組成部分，智力障礙是語(yǔ)言發(fā)育遲緩的常見(jiàn)原因。幼時(shí)智力發(fā)育落后的兒童其語(yǔ)言能力也明顯落后于同齡兒童。一般來(lái)說(shuō)，其語(yǔ)言落后與認(rèn)知落后同步，表現(xiàn)為語(yǔ)言能力與低齡兒童的語(yǔ)言能力類(lèi)似，其手勢(shì)肢體語(yǔ)言、語(yǔ)用水平和社會(huì)化能力都與認(rèn)知水平一致。語(yǔ)言水平明顯低于認(rèn)知水平時(shí)可同時(shí)診斷語(yǔ)言發(fā)育遲緩。
3.5 孤獨(dú)癥 語(yǔ)言遲緩?fù)嵌鄶?shù)孤獨(dú)癥兒童就診的原因，但孤獨(dú)癥兒童除了語(yǔ)言遲緩?fù)?，更重要的是語(yǔ)言的質(zhì)存在異常［10-11］。首先，表現(xiàn)在音韻上異常，說(shuō)話音調(diào)偏高，聲音平坦，缺乏抑揚(yáng)頓挫的節(jié)律性，不伴相應(yīng)的情感變化。第二，詞匯量比同齡兒童和同心理年齡兒童偏少，代詞運(yùn)用錯(cuò)誤，較少使用第三人稱代詞。筆者等研究顯示，與認(rèn)知發(fā)展水平相當(dāng)?shù)闹橇t緩兒童及正常兒童相比，孤獨(dú)癥兒童名詞表達(dá)量偏多，而代詞、時(shí)間詞、句尾虛詞表達(dá)偏少，說(shuō)明其語(yǔ)言結(jié)構(gòu)存在問(wèn)題，對(duì)抽象詞匯運(yùn)用困難［10-11］。第三，語(yǔ)言理解和表達(dá)能力明顯落后于一般兒童，但語(yǔ)言理解落后更明顯，往往語(yǔ)言理解能力發(fā)育年齡低于語(yǔ)言表達(dá)發(fā)育年齡。第四，突出的語(yǔ)用異常，具有相當(dāng)語(yǔ)言表達(dá)能力的兒童不主動(dòng)叫人，不能發(fā)起與維持對(duì)話交流；常常自言自語(yǔ)，說(shuō)話內(nèi)容與環(huán)境不相關(guān)，鸚鵡學(xué)舌的仿說(shuō)語(yǔ)言、重復(fù)語(yǔ)言、刻板語(yǔ)言；主動(dòng)語(yǔ)言以需求性、描述性為主，缺乏分享性語(yǔ)言；語(yǔ)言與眼神、手勢(shì)不配合使用。第五，有約1/3兒童出現(xiàn)已經(jīng)發(fā)展的語(yǔ)言倒退現(xiàn)象。
3.6 注意缺陷多動(dòng)障礙 幼年起多動(dòng)的兒童將更多注意力放在對(duì)周?chē)h(huán)境探索和活動(dòng)上，放在人身上并聽(tīng)人說(shuō)話機(jī)會(huì)相對(duì)偏少，這會(huì)影響語(yǔ)言發(fā)育。所以，一部分多動(dòng)兒童語(yǔ)言發(fā)展偏慢，甚至在幼兒園表現(xiàn)為交流困難，出現(xiàn)攻擊性行為。但這部分兒童對(duì)人感興趣，甚至是“人來(lái)瘋”，社會(huì)性行為相對(duì)正常。
3.7 家族性語(yǔ)言發(fā)育遲緩 在臨床上經(jīng)常見(jiàn)到一些兒童在早期說(shuō)話晚，語(yǔ)言遲緩，一旦開(kāi)口說(shuō)話后語(yǔ)言能力快速發(fā)展，甚至很快就趕上正常兒童水平，呈現(xiàn)語(yǔ)言發(fā)育的扳機(jī)效應(yīng)。追索其父系或母系的家族成員中有部分人有類(lèi)似現(xiàn)象，幼時(shí)說(shuō)話晚，以后語(yǔ)言發(fā)育完全正常。
3.8 癲癇獲得性失語(yǔ) 原來(lái)可能已經(jīng)發(fā)展了語(yǔ)言功能，但是在癲癇發(fā)作前后一段時(shí)間出現(xiàn)語(yǔ)言倒退，甚至完全喪失語(yǔ)言表達(dá)能力。腦電圖檢查有癲癇放電，臨床有癲癇發(fā)作現(xiàn)象。
3.9 特定性語(yǔ)言障礙 語(yǔ)言發(fā)育遲緩可能找不出明顯原因，表現(xiàn)為構(gòu)音障礙，或單純語(yǔ)言表達(dá)障礙，或?yàn)榛旌闲哉Z(yǔ)言障礙。語(yǔ)言中樞有可能存在輕度發(fā)育異常，部分兒童可能對(duì)語(yǔ)音辨識(shí)有困難，少數(shù)兒童伴高頻聽(tīng)力減弱。這種類(lèi)型語(yǔ)言障礙是所有語(yǔ)言障礙中最大的群體。
3.10 語(yǔ)言環(huán)境的輕度剝奪 近年來(lái)，電子產(chǎn)品盛行，年輕一代父母過(guò)度使用手機(jī)、電腦產(chǎn)品，與兒童溝通時(shí)間減少，對(duì)兒童語(yǔ)言刺激也減少；一些父母使用手機(jī)游戲、視頻來(lái)安撫孩子，導(dǎo)致兒童每天看視頻時(shí)間在數(shù)小時(shí)以上，減少了兒童與人溝通和學(xué)習(xí)語(yǔ)言的機(jī)會(huì)；隔代代養(yǎng)，過(guò)快、過(guò)多地滿足兒童要求，使兒童喪失了模仿和學(xué)習(xí)語(yǔ)言的動(dòng)機(jī)；一些年輕的父母過(guò)分早期教育孩子，超前教育孩子，給予的信息超出兒童實(shí)際能力水平，導(dǎo)致溝通缺乏有效性甚至成為垃圾信息。這些原因?qū)е聝和Z(yǔ)言環(huán)境的輕度剝奪，降低語(yǔ)言學(xué)習(xí)動(dòng)機(jī)，導(dǎo)致兒童語(yǔ)言發(fā)展落后，包括語(yǔ)言表達(dá)落后，或混合性語(yǔ)言落后，部分兒童還會(huì)伴類(lèi)似于孤獨(dú)癥的社會(huì)交往能力落后。
由于引起語(yǔ)言遲緩或語(yǔ)言障礙的原因眾多，不同原因引起的語(yǔ)言障礙的康復(fù)治療計(jì)劃有所不同［12-13］。因此，在兒童進(jìn)行健康檢查的同時(shí)，要對(duì)語(yǔ)言發(fā)展進(jìn)行動(dòng)態(tài)監(jiān)測(cè)，適時(shí)進(jìn)行語(yǔ)言發(fā)育篩查，早期發(fā)現(xiàn)語(yǔ)言遲緩。通過(guò)語(yǔ)言評(píng)估、智力與發(fā)育評(píng)估、情緒與行為評(píng)估、聽(tīng)力診斷、口腔運(yùn)動(dòng)功能評(píng)估等，甄別不同原因所致語(yǔ)言發(fā)育障礙，有針對(duì)性地進(jìn)行治療干預(yù)。
參考文獻(xiàn) (略)
（2016-07-01收稿）
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