專題筆談│6歲內(nèi)兒童認知發(fā)育量表的臨床應用
卞曉燕
中國實用兒科雜志 2017 Vol.32（4）：285-289
摘要
兒童認知發(fā)育評估的重要工具是發(fā)育評估量表。我國目前可供臨床使用的認知發(fā)育篩查和診斷量表較少，應用面較窄（主要在兒童保健領(lǐng)域），大多處于研究性或小范圍使用階段。6歲以內(nèi)包括認知發(fā)育的發(fā)育評估，在兒童保健和疾病監(jiān)測等方面都具有廣闊的應用前景。推進對認知發(fā)育障礙的早期發(fā)現(xiàn)和早期干預重要性的認識很有必要。
關(guān)鍵詞
兒童；認知；認知發(fā)育量表
中圖分類號：Ｒ72 文獻標志碼：A
認知（cognition）是人類利用感知覺學習，從而獲得和使用知識的過程，是大腦功能透過行為的表現(xiàn)。6歲內(nèi)兒童的認知尚未發(fā)展到真正的邏輯思維及推理的高級認知階段，而是側(cè)重表現(xiàn)在運動、 語言、 生活適應、 社交等方面或能區(qū)的發(fā)育，所以， 對于6歲以內(nèi)兒童認知發(fā)育的評估， 一般不單純評估認知功能， 而主要是對運動、 認知或解決問題、 語言及個人-社會4個方面或能區(qū)的綜合評估［1-3］。
量表是評估的工具，用于對兒童行為進行測量和觀察，做出定性、定量判斷以協(xié)助臨床判斷［4］。根據(jù)評估目的，認知發(fā)育評估量表分為篩查或監(jiān)測量表和診斷量表兩大類。由于篇幅有限，本文偏重介紹國內(nèi)常用、適用于全國范圍（常模是來自城市及農(nóng)村兒童的全國常模）的量表，其基本特點見表1。
1 篩查或監(jiān)測量表
1.1 年齡與發(fā)育進程問卷-第3版（ASQ-3）中文版（ASQ-C）［5］ ASQ-C適用于1～66個月（2017年修訂版將上延到77個月）兒童，是為家長施測而設計。文獻［4，6］于2007—2012年對量表進行翻譯、 回譯、 實證研究等文化適應性改編及心理測量學特性研究。全國常模于2011—2012年完成，于2013年完成了首批研究成果的轉(zhuǎn)化及投入臨床應用。
ASQ-C除具有時效性（10～15年以內(nèi)的量表及其常模）［7］、常模具有人口統(tǒng)計學代表性（在性別、城鄉(xiāng)、地域構(gòu)成等主要人口特征方面基本符合2010年全國人口普查資料）、具有良好的心理測量學特性外，量表的“由家長參與評估”、“以家庭為中心”的先進理念使篩查快速、簡便［4-5］。ASQ不僅是美國最廣泛使用的篩查量表［3］，并且已經(jīng)成為國際上最廣泛研究及應用的兒童認知發(fā)育篩查或監(jiān)測量表［3-6，8-9］。
1.2 丹佛發(fā)育篩查測驗（DDST） DDST適用于0～6歲兒童。Frankenburg等（美國）于1967年發(fā)行DDST英文版； 1978—1979年協(xié)助朱月妹等［10］將DDST引進我國。1982年在我國進行了再次標準化研究， 常模樣本來自北方6個城市的正常兒童［4］。
DDST是我國最早引進和使用的發(fā)育篩查量表，此版本國際上早已淘汰。其第二版DDST-Ⅱ即Denver Ⅱ是最近版本，于1990年出版，在美國已逐漸少用中［3］。DDST目前仍是我國使用較多的篩查量表［10-11］。
1.3 0～6歲兒童智能發(fā)育篩查測試（DST） DST是我國首個惟一自主研發(fā)、適用于0～6歲兒童的發(fā)育篩查量表。由鄭慕時等［12］于1990年編制并建立常模。國內(nèi)部分單位有所應用［4，13］。
1.4 新生兒20項神經(jīng)行為評分法（NBNA） 對新生兒（早產(chǎn)兒矯正到40周）行為能力進行篩查性評估。由鮑秀蘭等吸取Neonatal Behavioral Assessment Scales（Brazelton，1961年）和Amiel-Tison Neurological Assessment at Term（Amiel-Tisson C，1968年），結(jié)合自己的臨床經(jīng)驗編制。常模于1988年建立［4，14］。在我國，NBNA在新生兒行為能力評估方面使用較廣泛［15-16］。
1.5 兒童心理行為發(fā)育預警征象（WSCMBD） 由王惠珊等于2011—2013年聯(lián)合研發(fā)，適用于0～3歲兒童。WSCMBD是提供給基層兒童保健人員在體檢時簡便、快捷了解兒童心理行為發(fā)育狀況的工具［4，17］。
2 篩查或監(jiān)測量表的臨床應用
篩查量表一般都具有篩查和監(jiān)測兩個重要功能，廣泛應用于包括日常兒童保健、疾病和預后評估以及社會環(huán)境對兒童發(fā)育包括認知發(fā)育影響的方方面面。
2.1 所有兒童的認知發(fā)育篩查 目前我國在兒童保健領(lǐng)域已越來越關(guān)注早期發(fā)現(xiàn)兒童發(fā)育異常，但尚缺少實用的使用指南。估計全球有5%～10%的兒童患有某種形式發(fā)育障礙［18］。20世紀80及90年代，英、美等發(fā)達國家的傳統(tǒng)健康檢查、發(fā)育監(jiān)測手段識別學齡以前發(fā)育障礙尚不到一半［19］。為此，國際上推行使用簡便、省時、有效的正式發(fā)育篩查量表對所有兒童進行篩查，在“正常”兒童中發(fā)現(xiàn)運動、認知等可疑發(fā)育異常兒童，為早期進行發(fā)育診斷、臨床診療及早期干預打下基礎(chǔ)。這對于減少、減輕，甚至治愈殘疾，提高人口素質(zhì)具有重要意義和價值。美國兒科學會推薦，至少在兒童9、18、24或30個月健康檢查或發(fā)育監(jiān)測時，使用正式、有效的篩查量表進行篩查［1］。此外，只要家長或醫(yī)生對兒童的發(fā)育有任何擔憂，都要及時用發(fā)育篩查量表進行篩查。
2.2 社會環(huán)境對兒童認知發(fā)育的影響 一系列的社會環(huán)境因素都會對兒童認知發(fā)育有影響［20-21］，如安定或動蕩的社會環(huán)境［21］，家庭社會經(jīng)濟狀況［20］等都是兒童認知發(fā)育的重要影響因素。通過人群范圍內(nèi)的篩查或監(jiān)測，有利于評估社會環(huán)境狀況對兒童認知發(fā)育的影響，制定和改善與社會環(huán)境影響因素有關(guān)的對策或政策。
2.3 疾病狀況對兒童認知發(fā)育的影響 神經(jīng)系統(tǒng)疾病對兒童認知影響是顯著的［15］。許多其他系統(tǒng)急、慢性疾病（如新生兒窒息、過敏性疾病等）也會直接或間接地影響兒童認知發(fā)育。這些影響可能是暫時的，也可能是長期的。因此，通過篩查或監(jiān)測各種疾病狀況下兒童認知功能，對兒童發(fā)育結(jié)局具有重要指導作用和價值。
2.4 指導進一步使用發(fā)育診斷量表進行發(fā)育障礙的診斷 通過篩查量表的初步評估，診斷時就可以根據(jù)篩查結(jié)果決定使用什么量表、對哪些能區(qū)進行深入的診斷性評估。診斷量表施測程序是復雜、費時的。這樣，通過廣泛篩查避免漏診（量表的敏感性指標非常重要）發(fā)育異常的同時也減少了不必要的診斷資源的浪費［1，18］。
2.5 指導對可疑異常的早期干預和監(jiān)測 指導對存在一定能區(qū)發(fā)育包括認知發(fā)育可疑異常的早期干預和監(jiān)測以提高人口素質(zhì)。兒童的發(fā)育是一個動態(tài)過程， 具有階段性， 動態(tài)的發(fā)育監(jiān)測有利于及時發(fā)現(xiàn)發(fā)育的不理想或尚未達到落后的程度。對這些兒童， 指導家長實施針對性的訓練可使許多兒童發(fā)育功能得到明顯提高、 避免發(fā)育障礙即殘障的發(fā)生。此外， 由于發(fā)育呈現(xiàn)階段性特征，有些包括認知在內(nèi)的各種發(fā)育要到一定年齡階段才能體現(xiàn)出來（如語言發(fā)育障礙在1歲以后才逐步明顯）。因此，發(fā)育監(jiān)測是必要的，有助于提高人口素質(zhì)。
3 發(fā)育診斷量表
3.1 貝利嬰幼兒發(fā)育量表（BSID：1969；BSIDⅡ：1993；Bayley-Ⅲ：2006） 貝利嬰幼兒發(fā)育量表是國際上應用較廣泛的發(fā)育診斷量表［22］。我國學者對此量表的3個版本都進行過區(qū)域性常模及心理測量學特性研究，并較廣泛地應用于國內(nèi)及國際合作研究中［23-24］，但都未曾正式引進我國。
3.2 兒童神經(jīng)心理行為檢查量表2016版（CNBS-R 2016） CNBS-R 2016是我國惟一自主研發(fā)的認知發(fā)育診斷量表、是原“兒心量表”的修訂版，其常模于2009—2016年建立。具有評估發(fā)育水平，早期甄別發(fā)育偏離、延遲以及發(fā)育不均衡的功能［25］。
3.3 蓋澤爾發(fā)育診斷量表（GDDS） Knobloch和Pasamanick于1974年發(fā)行英文版，由北京智能發(fā)育協(xié)作組于20世紀80年代對≤ 3歲部分進行了翻譯修訂。1990—1992年由北京市兒童保健所等共同對3.5～6.0歲部分在北京城區(qū)進行了修訂。我國用于診斷發(fā)育水平、評定智力殘疾［4］。
3.4 Griffith精神神經(jīng)心理發(fā)育評估量表（Griffiths Mental Development Scales）［26］ Griffith于1970年發(fā)行英文版，后來經(jīng)過了數(shù)次修訂。王慧琴等［27］于2001—2007年對1984年的版本進行了翻譯、修訂、回譯及文化適應性修訂；于2011年建立了0～3歲年齡段的中國常模［28］。評估兒童發(fā)育狀況，特別適用于有聽力語言發(fā)育障礙的嬰幼兒。
4 發(fā)育診斷量表的臨床應用
發(fā)育診斷是根據(jù)篩查、監(jiān)測的結(jié)果或臨床印象，對兒童1個或多個能區(qū)進行深入評估以確定病理或發(fā)育異常的類型和程度，并確定是否需要或有資格接受干預［1］。發(fā)育診斷量表的臨床應用主要包括： （1）發(fā)育診斷。各個主要發(fā)育能區(qū)中， 有 2個及以上（典型病例所有能區(qū)都受累）落后達到量表的發(fā)育定性診斷標準，考慮是全面發(fā)育遲緩（GDD）（5歲以下）或精神發(fā)育遲緩（MR）（5歲以上）。如果發(fā)育落后僅限于單個能區(qū)（如大運動或言語、語言），那么相應能區(qū)發(fā)育遲緩診斷成立［29］。（2）協(xié)助臨床疾病診斷及病理、病因分析。如若除運動發(fā)育遲緩外，伴有明顯痙攣性運動障礙，伴或不伴認知和語言的缺陷，腦性癱瘓診斷成立。如果在社交和（或）語言技能明顯發(fā)育遲緩，考慮孤獨癥譜系障礙。根據(jù)遲緩的分型，結(jié)合實驗室檢查及影像學檢查，還有助于疾病的病因及病理分析［29-30］。（3）指導制定干預計劃、檢驗干預效果：理論上講，診斷量表有指導制定干預計劃、檢驗干預效果的功能。根據(jù)相應量表的定量標準，進行分度；然后根據(jù)定性定量的結(jié)果與當?shù)氐恼撸ㄈ鐨堈先苏撸┗蚍召Y源（如家庭經(jīng)濟承受能力及區(qū)域特殊教育或康復機構(gòu)的布局）對比，確定是否需要或有接受干預的資格及接受哪些能區(qū)的干預。
總之，我國對6歲以內(nèi)兒童認知發(fā)育評估目前已經(jīng)具備了一定的手段，可供使用的篩查和診斷性工具大多缺乏在我國本土的系統(tǒng)研究以及量表的引進。目前臨床主要應用在兒童保健領(lǐng)域，在其他專業(yè)的應用多為研究性。臨床對認知發(fā)育在內(nèi)的精神心理發(fā)育異常早期發(fā)現(xiàn)和早期干預重要性的認識尚有待進一步提高。
參考文獻 (略)
（2017-02-01收稿）
