作者：中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院檢驗(yàn)科 楊佳錦
“喂，是檢驗(yàn)科嗎？請(qǐng)問(wèn)xxx檢查怎么做？”相信類似這樣的咨詢每天都在實(shí)驗(yàn)室里重復(fù)上演著。但對(duì)于這樣司空見(jiàn)慣的平常詢問(wèn)，你是否想過(guò)他們做檢查的目的？可能有人會(huì)說(shuō)你這不是多管閑事嗎？別人就問(wèn)你怎么做，你告訴他不就可以了，醫(yī)生肯定有他的想法嘛。但只能說(shuō)無(wú)巧不成書(shū)，就因?yàn)槎嗔袅藗€(gè)心眼，竟讓我邂逅了一例極少見(jiàn)的病例。
在一個(gè)普通的夜班，接到一個(gè)兒科某病區(qū)醫(yī)生的來(lái)電。內(nèi)容非常簡(jiǎn)單，那就是詢問(wèn)如何開(kāi)尿蛋白定量相關(guān)檢查醫(yī)囑和留取標(biāo)本。
回答完相關(guān)問(wèn)題后，我卻意外嗅到了一絲不尋常的氣息。為什么呢？因?yàn)樵摬^(qū)是專門(mén)收治腫瘤性疾病患兒的，不像腎病專科需要經(jīng)常檢測(cè)尿蛋白定量，這也可能是他們不熟悉尿蛋白檢查的原因。當(dāng)一件極其普通的事，出現(xiàn)在了本不該出現(xiàn)的地方，那本身就不正常了。在一種獵奇天性的驅(qū)使下，我好奇地問(wèn)道為什么要做尿蛋白定量。醫(yī)生告訴我，該患兒以前從來(lái)沒(méi)有尿蛋白的，但這次連續(xù)幾次尿常規(guī)結(jié)果均提示蛋白陽(yáng)性，所以想查一下定量。聽(tīng)完后，心里一沉，暗想道“難道是干化學(xué)尿蛋白假陽(yáng)性？”。抱著究根問(wèn)底的心理，我問(wèn)到了該患兒的住院號(hào)，希望能發(fā)現(xiàn)什么。
掛掉電話后，馬上進(jìn)行調(diào)查，在查詢了該患兒尿常規(guī)結(jié)果，果然發(fā)現(xiàn)了一個(gè)耐人尋味的地方。那就是尿常規(guī)除了突然冒出了蛋白，而且從出現(xiàn)尿蛋白伊始，就一直伴隨著尿糖的出現(xiàn)（圖1）。這兩者有何聯(lián)系，又該如何解釋這樣的情況呢？這時(shí)大腦開(kāi)始超頻運(yùn)轉(zhuǎn)并進(jìn)行推理。
圖1 患兒尿常規(guī)結(jié)果10月份前（上）與10月份后（下）
是實(shí)驗(yàn)存在干擾嗎？我看不像，畢竟蛋白跟尿糖的干化學(xué)檢測(cè)原理不一樣，不太可能一起受到影響。那是真性蛋白尿和尿糖？在分析該問(wèn)題時(shí)，我并沒(méi)有從蛋白入手，因?yàn)閷?dǎo)致蛋白陽(yáng)性的原因很多。相反，尿糖還是一個(gè)相對(duì)簡(jiǎn)單的切入點(diǎn)。因?yàn)槟蛱鞘欠駷殛?yáng)性，只取決于血糖與腎糖閾這兩個(gè)因素。首先，我查詢了患兒的生化結(jié)果，發(fā)現(xiàn)其血糖和糖化血紅蛋白均正常（圖2）。
圖2 患兒血糖水平監(jiān)測(cè)
既然血糖一直正常，那想必應(yīng)該是腎糖閾降低的原因了。回顧生理學(xué)知識(shí)，葡萄糖主要在近段腎小管被重吸收，難道是腎小管重吸收功能出問(wèn)題了？如果是這樣，那尿中出現(xiàn)蛋白也可以解釋了，因?yàn)檎Ｇ闆r下也有少量低分子量蛋白會(huì)通過(guò)腎小球?yàn)V過(guò)膜，然后被腎小管重吸收，當(dāng)重吸收障礙時(shí)就出現(xiàn)尿中蛋白增加。曾經(jīng)在腎內(nèi)科培訓(xùn)過(guò)的我突然想起了一種常見(jiàn)的腎小管功能障礙的疾病，就是腎小管性酸中毒。為了驗(yàn)證我的猜測(cè)，我查看了其近期生化結(jié)果，發(fā)現(xiàn)其血清碳酸氫根比以前降低，說(shuō)明出現(xiàn)了酸中毒，但其尿pH值卻升高了，恰好呈反向變化的關(guān)系，符合腎小管性酸中毒的變化特點(diǎn)（見(jiàn)圖1和圖3）。
圖3 患兒電解質(zhì)結(jié)果10份前（上）與10月份（下）
此外，腎小管酸中毒常引起電解質(zhì)紊亂，于是我進(jìn)一步查看患兒電解質(zhì)結(jié)果，卻驚奇的發(fā)現(xiàn)其血磷明顯偏低而鈉鉀氯鈣鎂都基本正常。不得不說(shuō)，單獨(dú)血磷出現(xiàn)如此明顯下降的情況實(shí)屬少見(jiàn)。是攝入減少，血磷向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移還是排出增多？如果是攝入減少那鈉鉀氯鈣鎂這些元素更應(yīng)該受到影響才是，因?yàn)橐话泔嬍持羞@些元素才是重點(diǎn)含量也更豐富，而且患兒之前血磷也不高，沒(méi)必要采取低磷飲食或服用磷結(jié)合劑；激素異常的話，往往伴有鈣的異常；胰島素和堿中毒可引起血磷向細(xì)胞內(nèi)轉(zhuǎn)移，但患兒不存在上述情況，因此磷排出增多的可能性更大。至此，可以總結(jié)出該患兒病情發(fā)生的一些新變化特點(diǎn)，即腎小管酸中毒、腎小管重吸收障礙和血磷排出增加，當(dāng)這些線索串起來(lái)時(shí)，一個(gè)曾學(xué)習(xí)過(guò)的疾病的名字逐漸浮現(xiàn)在我的腦海中，那就是“Fanconi綜合征”。
Fanconi綜合征又稱范可尼綜合征，指包括多種病因所致的多發(fā)性近端腎小管再吸收功能障礙的臨床綜合征。由于腎近曲小管重吸收缺陷，尿中丟失大量葡萄糖、氨基酸、磷酸鹽、重碳酸鹽等，從而導(dǎo)致酸中毒、電解質(zhì)紊亂（低血鉀、低血鈉、低血磷）、佝僂病及生長(zhǎng)發(fā)育落后等。
該病的病因可分為原發(fā)性和繼發(fā)性：
①原發(fā)性者多與遺傳有關(guān)，為染色體顯性或隱性遺傳，在嬰兒或出生后一年內(nèi)出現(xiàn)癥狀；
②繼發(fā)性者凡廣泛累及近端腎小管再吸收功能的疾病均有可能繼發(fā)本病，如遺傳代謝性疾病：胱氨酸病、肝豆?fàn)詈俗冃浴⑻窃?、遺傳性果糖不耐受癥以及某些獲得性疾病：多發(fā)性骨髓瘤、腎病綜合征、移植腎、中毒（重金屬如鎘、鋁、汞；藥物如四環(huán)素、氨基糖甙類抗生素、抗腫瘤藥物、VitD中毒等）。
其中診斷要點(diǎn)包括：
1、腎小管性酸中毒；
2、佝僂病和生長(zhǎng)發(fā)育遲緩；
3、煩渴、多飲、多尿、脫水；
4、全氨基酸尿，血漿氨基酸濃度正常；尿糖陽(yáng)性，血糖正常；
5、電解質(zhì)紊亂：低血鉀、高血氯、低血鈣、低血磷、低血鈉，而尿鉀、尿磷升高；
6、輕-中度腎小管性蛋白尿。有上述典型臨床表現(xiàn)者診斷不難，一般以全氨基酸尿、磷酸鹽尿和腎性糖尿?yàn)榛驹\斷點(diǎn)。
了解到這些后，在該患兒送檢尿蛋白時(shí)順便幫其加做了尿電解質(zhì)組，果然發(fā)現(xiàn)低分子腎小管性尿蛋白跟尿磷都是明顯增加的。至此，我認(rèn)為該患兒罹患該病的可能性很大，主要理由有以下幾點(diǎn)：
1、患兒長(zhǎng)期接受化療，而化療藥物對(duì)腎小管具有毒性作用這是毋庸置疑的事實(shí)。
2、腎小管性酸中毒，腎性糖尿加上尿磷排泄增加，都指向該病。雖然診斷該病時(shí)往往需結(jié)合一些特征性的癥狀和表現(xiàn)，如發(fā)育障礙、骨質(zhì)疏松、腎結(jié)石等，但這跟疾病處于哪種階段有很大的關(guān)系。因?yàn)榻^大多數(shù)確診該疾病的患者為成人且都是在相關(guān)癥狀明顯表現(xiàn)出來(lái)后才被診斷的，也就是說(shuō)這時(shí)該病已經(jīng)處于進(jìn)展期，而不是起始狀態(tài)。但本病例不同，患兒周期性在我院進(jìn)行化療治療，因此能夠?qū)ζ錉顟B(tài)進(jìn)行連續(xù)性的監(jiān)測(cè)，患兒之前未發(fā)現(xiàn)尿常規(guī)及生化電解質(zhì)異常，一方面說(shuō)明先天性的可能性不大，但考慮年齡偏小也不能完全排除存在基因缺陷或易感性；另外，也說(shuō)明我們可能抓住了該病發(fā)生的苗頭，此時(shí)還尚未出現(xiàn)明顯特征性臨床癥狀。
最后我將自己的看法與臨床進(jìn)行了溝通，臨床基本認(rèn)可了我的這種推論，但化療仍需繼續(xù)，并表示會(huì)定期監(jiān)測(cè)指標(biāo)，如果進(jìn)一步出現(xiàn)相關(guān)臨床癥狀或腎功能惡化會(huì)考慮更換治療方案。
隨著檢驗(yàn)醫(yī)師這個(gè)概念的普及，讓越來(lái)越多的檢驗(yàn)人認(rèn)識(shí)到我們應(yīng)該走進(jìn)臨床，主動(dòng)參與診療過(guò)程，成為一名真正的醫(yī)師，這也是對(duì)提升地位的一種強(qiáng)烈渴望。對(duì)于如何成為一名合格檢驗(yàn)醫(yī)師，我認(rèn)為應(yīng)該內(nèi)外兼修?！皟?nèi)功”即檢驗(yàn)相關(guān)專業(yè)知識(shí)，這是我們的立身之本。從檢驗(yàn)的角度去看問(wèn)題可以與臨床視角形成互補(bǔ)，通過(guò)對(duì)某一特別檢驗(yàn)結(jié)果的層層遞進(jìn)的分析，或許能發(fā)現(xiàn)新的突破口?！巴夤Α币簿褪桥R床知識(shí)，掌握常見(jiàn)疾病的發(fā)生發(fā)展特點(diǎn)，以及實(shí)驗(yàn)室診斷要點(diǎn)，多關(guān)注特殊案例的分析報(bào)道，了解最新診療指南。只有內(nèi)外融會(huì)貫通，形成自己獨(dú)特的風(fēng)格，才有一席之地。
中南大學(xué)湘雅二醫(yī)院檢驗(yàn)科 唐玲麗副主任技師點(diǎn)評(píng)：
該文章作者從一位兒科醫(yī)生咨詢檢驗(yàn)科如何給一個(gè)患兒開(kāi)具尿蛋白相關(guān)檢查入手，敏銳地發(fā)現(xiàn)此病例尿常規(guī)檢查結(jié)果尿蛋白和尿糖異常的特殊性；再?gòu)囊鹉蛱窃黾拥脑蚍治龀霭l(fā)，結(jié)合臨床病例資料和其它檢驗(yàn)結(jié)果，利用自己豐富的醫(yī)學(xué)知識(shí)，形成對(duì)此患兒是“范可尼綜合征”的基本診斷；并通過(guò)與臨床溝通，幫助臨床選擇有助于診斷和監(jiān)測(cè)病情的檢驗(yàn)項(xiàng)目，進(jìn)一步驗(yàn)證自己的推測(cè)和指導(dǎo)臨床對(duì)患者病情變化的早期診治。更難能可貴的是，作者以自己的實(shí)際行動(dòng)詮釋了檢驗(yàn)怎樣真正為臨床服務(wù)，檢驗(yàn)人員如何成為一名合格的檢驗(yàn)醫(yī)師。同時(shí)，我們也從這篇“偶遇范可尼”中，看到“好奇心”的可貴，看到思維的縝密嚴(yán)謹(jǐn)，看到作者怎樣把平時(shí)住院醫(yī)師所學(xué)運(yùn)用于實(shí)際檢驗(yàn)工作中，這些都是值得我們學(xué)習(xí)的地方。
編輯：十一 審校：Rose
聯(lián)系客服
