髓內(nèi)釘固定是長骨骨干骨折治療的金標(biāo)準(zhǔn)，在臨床中取得了良好療效。一般情況下當(dāng)出現(xiàn)軟組織激惹、內(nèi)固定失敗、骨折不愈合等情況時才需要取出髓內(nèi)釘。在臨床中，我們還會遇到這樣一種情況：當(dāng)髓內(nèi)釘留置體內(nèi)時又遭遇創(chuàng)傷，這時會造成髓內(nèi)釘在體內(nèi)彎曲，對于這樣的病例，應(yīng)該怎么樣取出彎曲的髓內(nèi)釘呢？
土耳其的 Kose 醫(yī)生在近期的 Arch Orthop Trauma Surg 雜志上報告了他們?nèi)〕鰪澢鑳?nèi)釘?shù)慕?jīng)驗，將文獻(xiàn)中取出彎曲髓內(nèi)釘?shù)姆椒w為 6 類，并提出了相應(yīng)處理流程。
病例 1
39 歲男性，因摩托車交通事故導(dǎo)致左脛骨骨折住院，經(jīng)髓內(nèi)釘治療，術(shù)后 6 個月恢復(fù)到受傷前活動水平。但是在小腿內(nèi)側(cè)存在竇道滲液，考慮為慢性骨髓炎，建議患者取出髓內(nèi)釘和抗感染治療，患者拒絕。在初次受傷后 23 個月，他再次因為摩托車事故造成左小腿損傷。
體格檢查發(fā)現(xiàn)左小腿外翻畸形，畸形頂點有一長約 2 cm 開放性傷口，雙膝雙踝功能良好，神經(jīng)血管無損傷。X 線顯示脛骨骨折，髓內(nèi)釘在管狀面成角 32°（圖 1）。血沉和 C 反應(yīng)蛋白升高。
手術(shù)方法
脊髓麻醉止血帶下仰臥位手術(shù)。首先嘗試在透視下進(jìn)行手動校正髓內(nèi)釘?shù)膹澢闯晒?。然后縱形切開骨折部位和竇道，對竇道和軟組織進(jìn)行清創(chuàng)。
在髓內(nèi)釘彎曲頂點使用 3 mm 鉆頭部分切斷髓內(nèi)釘，采用生理鹽水沖洗抽吸金屬碎屑。然后再對髓內(nèi)釘進(jìn)行手法校正，C 臂透視確認(rèn)成功。然后采用標(biāo)準(zhǔn)的方法去除遠(yuǎn)端鎖定螺釘，完整取出髓內(nèi)釘主釘（圖 2）。復(fù)位骨折，使用外固定固定。
病例 2
29 歲男性從樓梯上摔下導(dǎo)致右大腿畸形疼痛。在次之前 15 個月時，他因交通事故在另一家醫(yī)院進(jìn)行了右股骨順行髓內(nèi)釘固定?；颊呤葻?，出現(xiàn)了骨折延遲愈合，在 5 個月前取出了遠(yuǎn)端鎖定螺釘，進(jìn)行動力化促進(jìn)骨折愈合。在不扶拐杖時患者幾乎不能負(fù)重。
體檢發(fā)現(xiàn)患者右大腿輕度內(nèi)翻畸形，髖膝關(guān)節(jié)因為中度疼痛而活動受限，神經(jīng)血管完好。X 線顯示股骨干萎縮性骨不連，髓內(nèi)釘向外成角 18°（圖 3）。既往病例顯示患者使用的是 10 mm 鈦金屬髓內(nèi)釘。在腰麻仰臥位手術(shù)治療，采用標(biāo)準(zhǔn)的方法取出髓內(nèi)釘，未遇困難。然后進(jìn)行充分?jǐn)U髓，置入 11 mm 直徑髓內(nèi)釘。
作者檢索 PubMed, Clinical Key/Elsevier 等數(shù)據(jù)庫里關(guān)于彎曲髓內(nèi)釘取出的文獻(xiàn)，并將其分為以下 6 種。
方法 1：未進(jìn)行特殊處理直接取出
該方法是利用髓內(nèi)釘?shù)膹椥?，希望髓?nèi)釘能夠適應(yīng)髓腔的形態(tài)，在取出時不要造成額外損傷或者骨折。
主要適用于比較細(xì)的鈦合金髓內(nèi)釘，骨折較為簡單，髓內(nèi)釘彎曲成角小于 20°。有人認(rèn)為股骨前弓和脛骨較寬的髓腔可以有助于取出彎曲髓內(nèi)釘。
該方法的優(yōu)點是無需特殊的工具和設(shè)備，但是依賴于髓內(nèi)釘?shù)膹椥?，需要仔?xì)評估髓內(nèi)釘?shù)膹姸群陀捕?。如果髓?nèi)釘材料為不銹鋼，那么可能無法恢復(fù)原先的形態(tài)而且會造成骨折。作者的第 2 個病例就是采用這種方法。
方法 2：閉合校正彎曲然后取出
該方法是先通過閉合的方法手法校正髓內(nèi)釘?shù)膹澢?，然后進(jìn)行取出手術(shù)。
有時需要一些特殊的器械工具進(jìn)行三點支撐折彎校正。
該方法的缺陷在于可能造成軟組織、韌帶的損傷。如果髓內(nèi)釘彎曲的部位比較靠近骨骼干骺端，折彎需要的力臂較短，在骨質(zhì)疏松性患者中容易出現(xiàn)醫(yī)源性骨折。
方法 3：部分切斷髓內(nèi)釘然后校正彎曲后取出
這種方法是文獻(xiàn)中最常用的方法。其原理在于在進(jìn)行體外校正彎曲之前削弱髓內(nèi)釘，暴露在髓內(nèi)釘彎曲頂點后進(jìn)行部分切斷。
該方法主要適用于髓內(nèi)釘折彎部位易于顯露的病例，例如患者的第一個病例，折彎部位位于脛骨內(nèi)側(cè)。但是如果是股骨外翻畸形，則存在損傷血管神經(jīng)的風(fēng)險。
方法 4：完全切斷髓內(nèi)釘，然后分別取出
該方法需要切開完全暴露髓內(nèi)釘?shù)膹澢山遣课?。通過電動或者手動的金屬切割鋸或者牙鉆等工具進(jìn)行切割。通過持續(xù)性生理鹽水沖洗減少熱損傷和避免金屬碎屑產(chǎn)生骨不連或者感染。當(dāng)髓內(nèi)釘被髓腔卡壓時，需要進(jìn)行縱向切開皮質(zhì)。
方法 5：沿骨縱軸縱向切開通過骨窗取出
該方法需要縱向完全切開骨質(zhì)形成骨窗暴露髓內(nèi)釘。先從骨質(zhì)中取出髓內(nèi)釘近端，然后旋轉(zhuǎn) 180°取出遠(yuǎn)端。取出髓內(nèi)釘后使用鋼板或者鋼纜進(jìn)行固定。其缺陷在于需要廣泛的切開軟組織和骨質(zhì)，可能造成感染等并發(fā)癥。
方法 6：在鋼板和復(fù)位鉗幫助下校正彎曲
文獻(xiàn)報道中該方法只被用于股骨彎曲髓內(nèi)釘。需要使用一塊寬的鋼板和兩個持骨鉗。將鋼板放置在彎曲的突起部位，遠(yuǎn)近端使用持骨鉗逐漸收緊鋼板與股骨之間的距離，完成校正后常規(guī)方法取出髓內(nèi)釘。
對于嚴(yán)重內(nèi)翻畸形或者骨質(zhì)疏松的患者采用該方法需要慎重。也有學(xué)者采用微創(chuàng)置入鋼板和復(fù)位鉗的方法進(jìn)行校正彎曲。
彎曲髓內(nèi)釘?shù)奶幚砹鞒虉D及方法選擇
針對彎曲髓內(nèi)釘?shù)娜〕?，目前沒有辦法確定哪種方法效果更好更方便。需要根據(jù)彎曲角度、損傷部位、髓內(nèi)釘直徑材料、骨折形態(tài)、有無骨質(zhì)疏松等具體情況具體分析每一個病例。彎曲角度可能是決定手術(shù)方案的主要因素。
作者根據(jù)彎曲角度 20°為界限提出了一個彎曲髓內(nèi)釘?shù)娜〕隽鞒毯头桨高x擇圖。
本文源自丁香園
編輯：程培訓(xùn)
