教授認(rèn)真做學(xué)問 阿聯(lián)認(rèn)真做筆記
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《阿聯(lián)筆記》
——分享骨科學(xué)習(xí)的喜悅——
上期回顧：
昨天唐佩福教授通過三個(gè)失敗的DHS病例告訴我們：
1°股骨近端，也就是粗隆間的骨折，
它這種近端的絕對穩(wěn)定，對于翻修來講是非常重要的。
2°我們過去經(jīng)常用的DHS，它是不是還存在一些缺陷？
今日正文：
我們過去經(jīng)常用的DHS，
它是不是還存在一些缺陷？
或者在原理上DHS是不是還有一些問題在這里邊。
這就是我們提出的問題。
實(shí)際上我們回顧這個(gè)DHS，所發(fā)揮作用這個(gè)原理。
我們會發(fā)現(xiàn)，它要起到作用有
幾個(gè)前提：
1° 內(nèi)側(cè)一定要獲得支撐；
2° 外側(cè)壁一定要完整；
如果外側(cè)壁不完整，我們看這個(gè)動畫：
它在髓內(nèi)釘壓力作用下，它有向外的滑動。
如果這個(gè)滑動，外側(cè)壁要不存在的時(shí)候，
它就骨位滑動。
固位滑動呢，就會導(dǎo)致失敗。
這就是我們60年代出現(xiàn)的這種DHS存在的缺陷。
這也是為什么我們2009年AAOS有一個(gè)指南，
說粗隆間骨折，這種髓外固定，
也就是這種DHS的固定，
只適合于穩(wěn)定骨折。
當(dāng)一個(gè)不穩(wěn)定骨折，特別是反粗隆骨折的時(shí)候，
我們是禁止應(yīng)用這種內(nèi)固定的。
就是因?yàn)?，它的外?cè)壁不完整，
它就不能對抗這個(gè)滑動加壓。
就會產(chǎn)生固位滑動。
就會導(dǎo)致失敗。
同時(shí)這個(gè)內(nèi)固定也告訴我們：
內(nèi)側(cè)的支撐非常重要！
內(nèi)側(cè)如果不獲得支撐，
那么這個(gè)失敗的幾率就非常非常高了。
所以，我們通過各種間接的手段，
特別是復(fù)位質(zhì)量，來獲得內(nèi)側(cè)的支撐。
那么手術(shù)的時(shí)候，對于內(nèi)側(cè)，
你減少它的剝離和醫(yī)源性損傷，
是可能獲得愈合的一個(gè)非常重要的條件。
那同時(shí)我們看，如果內(nèi)側(cè)不能獲得支撐，
一般情況下，小粗隆有一個(gè)骨塊，
假如復(fù)位不好，它不能獲得一個(gè)支撐。
這個(gè)時(shí)候，整個(gè)股骨近端，
頭與頸與干之間就產(chǎn)生了一個(gè)吊臂一樣的改變。
它這個(gè)懸臂改變，這種懸臂改變，
我們知道這種內(nèi)植物
它都有一個(gè)疲勞記憶，
那多次反復(fù)疲勞，就會導(dǎo)致斷板。
那這就是，內(nèi)固定失敗的一個(gè)非常重要的因素。
那么我們再看另一個(gè)病例：
就是這種反粗隆骨折，如果放上DHS固定的時(shí)候，
在逆粗隆骨折的骨折端，在鋼板之間，
一個(gè)是壓力作用，
一個(gè)是內(nèi)收肌的這個(gè)牽拉。
遠(yuǎn)端的骨塊就會在骨折端造成一個(gè)非常大的剪（切）力。
這個(gè)大的剪力在長期疲勞作用下，
就會導(dǎo)致這種鋼板的斷裂。
這就是為什么我們DHS不用粗隆下骨折。
但相反，
如果我們采取一個(gè)DCS，或者說髁鋼板，
這個(gè)時(shí)候，我們的入釘點(diǎn)是高位入釘。
那么，它就會控制這個(gè)骨塊的過度向外滑移，
因此就能獲得一個(gè)很好的固定。
所以呢，
我們在指南上說的很清楚：
這種反粗隆骨折是不適合于
或者說禁止用于逆粗隆骨折。
相反，我們這樣一個(gè)骨折更應(yīng)該去做髓內(nèi)固定，
或者用DCS來進(jìn)行固定。
那么再看這個(gè)病例：
在做完手術(shù)以后，
我們看早期的復(fù)位效果還是可以的。
因?yàn)槲覀兛吹絻?nèi)側(cè)的皮質(zhì)
，獲得一個(gè)很好的延續(xù)。
當(dāng)然我們看術(shù)后三天照X線（a圖）的時(shí)候，
這個(gè)髓內(nèi)釘已經(jīng)有一個(gè)向外的滑動了。
但是等到一個(gè)月以后，也就是b圖右邊這張圖，
它就有一個(gè)很大的滑動。
這個(gè)病例的切割，最后失敗了。
它是一個(gè)過度滑動導(dǎo)致這個(gè)失敗。
那么我們在手術(shù)的時(shí)候，
可能是對大粗隆外側(cè)壁，
也就是股骨近端的外側(cè)壁，
有一個(gè)醫(yī)源性的損傷，
導(dǎo)致了它這種阻擋作用失去了，所以導(dǎo)致一個(gè)滑動。
那么外側(cè)壁一旦破壞了，
會帶來一個(gè)什么樣的結(jié)果呢？
我們做一個(gè)圖示：
這個(gè)圖示就是很常見的粗隆間骨折的模式圖。
左邊這張是一個(gè)外側(cè)壁完整的情況。
當(dāng)外側(cè)壁完整的情況下，臀中小肌只在大粗隆的頂點(diǎn)，
那在它的這樣一個(gè)牽拉作用下的話，
它原位是沒有一個(gè)位置的改動，
所以外側(cè)壁是完整的。
那么這時(shí)候，我們對股骨頭加壓，
是在骨折端形成一個(gè)加壓作用。
可是，當(dāng)我們的外側(cè)壁一旦破壞了，
（也就是右面這張圖），
在臀中肌和臀小肌的牽拉作用下，
這個(gè)大粗隆骨塊就會向上的一個(gè)移位。
它向上移位以后，
這個(gè)時(shí)候股骨頭再受到壓力的時(shí)候，
它就會導(dǎo)致一個(gè)內(nèi)翻的畸形。
這個(gè)頭頸就會嵌到這個(gè)骨折的端。
這就是為什么外側(cè)壁不完整的時(shí)候
會產(chǎn)生許多內(nèi)翻的畸形。
這個(gè)內(nèi)翻的畸形，
實(shí)際上最重要的因素就是外側(cè)壁沒有阻導(dǎo)所造成的。
所以，這就給我們另一個(gè)啟示，外側(cè)壁非常重要。
外側(cè)壁完整與不完整，
是我們判斷粗隆間骨折穩(wěn)定與不穩(wěn)定，
非常重要的一個(gè)因素。
這又是一個(gè)病例，
這個(gè)病例我們看到：我們做了一個(gè)DHS固定，
但是這個(gè)DHS固定它術(shù)前的片子，
或者說剛做完手術(shù)這張片子，
大粗隆所附著的臀中小肌它延展的位置，
沒有太大變化。
但是等到我們六周以后，
再復(fù)查的時(shí)候，臀中小肌牽扯的大粗隆這個(gè)骨塊，
有一個(gè)向上的移位，就產(chǎn)生了一個(gè)退釘和內(nèi)翻的畸形。
所以，
醫(yī)源性所造成的股骨近端外側(cè)壁的這樣一個(gè)損傷
和它的一個(gè)破壞，
是目前被我們領(lǐng)域內(nèi)比較關(guān)注的一個(gè)問題。
因此，這也是為什么我們DHS用的越來越少，
而髓內(nèi)釘用的越來越多的一個(gè)因素。
過去我們常聽到討論，
說髓內(nèi)固定和髓外，到底哪個(gè)更優(yōu)秀?
實(shí)際上來講，
這取決于外科手術(shù)醫(yī)生他的技術(shù)。
那么所有這些內(nèi)固定其實(shí)都是他獲得穩(wěn)定的一個(gè)手段。
但是我們相比較而言，
可能是髓內(nèi)釘更容易獲得一個(gè)穩(wěn)定。
這個(gè)病例給我了們很重要的提示：
他這個(gè)外側(cè)壁本來是完整的，
但是當(dāng)我們做完手術(shù)以后，
股骨的近端（頭頸）有一個(gè)向外移動的趨勢。
它向外在滑動。
但是當(dāng)它在滑動的過程中，
我們看到外側(cè)壁是一個(gè)半弧形，
也就是一個(gè)腰線型，這樣一個(gè)改變。
可是最后這個(gè)骨折愈合的非常好。
什么原因呢？
原因是在它滑動的過程中，盡管是外側(cè)壁已經(jīng)破壞了，
但是內(nèi)側(cè)，我們看到這個(gè)合頁系統(tǒng)。
也就是說，近端的骨塊與遠(yuǎn)端的骨塊，
在滑動的過程中，它獲得了一個(gè)支撐。
由于它獲得了一個(gè)支撐，獲得了一個(gè)支點(diǎn)。
因此獲得了，內(nèi)側(cè)的一個(gè)穩(wěn)定。
正是因?yàn)檫@樣一個(gè)穩(wěn)定，
所以才導(dǎo)致后邊的一個(gè)愈合。
因此我們說，無論你是外側(cè)壁，還是內(nèi)側(cè)壁，
它內(nèi)側(cè)的支撐，是非常非常重要的。
那么帶著這些問題，我們再回來看
髓內(nèi)釘與DHS相比，到底有什么優(yōu)勢呢？
（什么優(yōu)勢呢？且聽下回分解。）
阿聯(lián)提示：今天的視頻版末尾有彩蛋哦！
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