股骨轉(zhuǎn)子間骨折是最常見(jiàn)的髖部骨折類(lèi)型之一，多發(fā)生于伴有骨質(zhì)疏松的老年患者，常因老年人不慎摔倒引發(fā)的低能量損傷所致，且以不穩(wěn)定型骨折居多，臨床診療較為復(fù)雜，并發(fā)癥及死亡率均較高。隨著社會(huì)人口老齡化加劇，股骨轉(zhuǎn)子間骨折的發(fā)生率有逐年增長(zhǎng)的趨勢(shì)，轉(zhuǎn)子間骨折治療的需求及患者對(duì)生活質(zhì)量的高要求已成為骨科醫(yī)生所面臨的一項(xiàng)挑戰(zhàn)和難題。今天早讀為大家?guī)?lái)股骨轉(zhuǎn)子間骨折治療時(shí)需多加注意的要點(diǎn)，值得大家學(xué)習(xí)參考！
一
十大陷阱
影像學(xué)檢查不全
骨質(zhì)疏松
骨折分類(lèi)
外側(cè)壁骨折
內(nèi)固定選擇錯(cuò)誤
不滿(mǎn)意位置下固定
違反TAD原則
進(jìn)釘點(diǎn)錯(cuò)誤
忽視隱性出血
忽視VTE
二
影像檢查
正位片。
側(cè)位片：易出現(xiàn)拍片模糊狀況。
CT：對(duì)于一些復(fù)雜的骨折建議行CT檢查，如A2.3型粉碎性骨折，可能出現(xiàn)外側(cè)壁骨折，A3型粗隆下骨折。
簡(jiǎn)單的A1型、A2.1型骨折在臨床中最常見(jiàn)，易判斷，可不做CT。
如果檢查的不全面或判斷不好會(huì)對(duì)骨折的類(lèi)型造成誤判，那么選擇類(lèi)固定或治療方式時(shí)也會(huì)出現(xiàn)錯(cuò)誤，導(dǎo)致手術(shù)中出現(xiàn)準(zhǔn)備的器械不全或手術(shù)失敗等問(wèn)題。
判斷骨折類(lèi)型，設(shè)計(jì)手術(shù)方案，準(zhǔn)備可能會(huì)用到的復(fù)位器械，和可能用到的內(nèi)固定器械，與影像學(xué)檢查密不可分。
CT的診斷價(jià)值：側(cè)位片沒(méi)有太大問(wèn)題，做CT發(fā)現(xiàn)骨折線很長(zhǎng)，短釘長(zhǎng)度不夠，手術(shù)中應(yīng)使用長(zhǎng)釘。使用原則：遠(yuǎn)端的鎖釘距離骨折線至少4cm比較安全。
三
骨質(zhì)疏松
愈合時(shí)間延遲。
內(nèi)固定缺乏把持力。
易松動(dòng)及切出。
再骨折率增高。
骨質(zhì)疏松骨折例一
跌倒后雙髖骨折。一邊股骨頸骨折，一邊粗隆間骨折。治療：內(nèi)固定。
結(jié)果出現(xiàn)內(nèi)固定周?chē)钦?，做加長(zhǎng)髓內(nèi)釘。
又出現(xiàn)骨折。
反思：遇到這種骨質(zhì)疏松比較嚴(yán)重的病人，考慮最開(kāi)始就使用全長(zhǎng)的髓內(nèi)釘打到底，杜絕骨折復(fù)發(fā)的機(jī)會(huì)。鋼板也可以適當(dāng)加長(zhǎng)，覆蓋整個(gè)脛骨，以防出現(xiàn)再次骨折。
骨質(zhì)疏松骨折例二
22個(gè)月不愈合，28個(gè)月時(shí)髓內(nèi)釘斷掉。
治療原則：合適的手術(shù)技術(shù)
一次成功
微創(chuàng)手術(shù)
針對(duì)骨質(zhì)疏松的內(nèi)固定物
有助于早期活動(dòng)
國(guó)外新型髓內(nèi)釘
骨水泥增強(qiáng)型髓內(nèi)釘。
通過(guò)髓內(nèi)釘里打骨水泥來(lái)增強(qiáng)髓內(nèi)釘?shù)陌殉至?，達(dá)到防止骨質(zhì)疏松骨折中釘子松動(dòng)、切出的效果。
骨質(zhì)疏松骨折的藥物治療
基礎(chǔ)用藥
補(bǔ)充鈣劑：鈣劑1500mg/日
維生素D：800-1000IU/日或α-D3 500IU/日
特殊用藥
鮭魚(yú)降鈣素：50-100IU/日，im，4周，鼻噴，1噴/隔日，3個(gè)月。
二磷酸鹽：口服阿倫磷酸鈉70mg一周一次，或靜脈唑來(lái)磷酸5mg一年一次。
特立帕肽PTH（1-84）：皮下，100μg/日，SC18個(gè)月。
四
骨折類(lèi)型的判斷
AO分類(lèi)：過(guò)于刻板思考會(huì)造成誤判，各種類(lèi)型的骨折內(nèi)都有不穩(wěn)定、不好復(fù)位的情況。下圖為例。
復(fù)位工具應(yīng)準(zhǔn)備齊全。
五
外側(cè)壁 Lateral Wall
內(nèi)固定失敗最重要的影響因素。
外側(cè)壁骨折時(shí)多伴內(nèi)側(cè)壁骨折，因此重建外側(cè)壁的穩(wěn)定性是非常重要的。
外側(cè)壁骨折后內(nèi)固定失敗的風(fēng)險(xiǎn)會(huì)增加8倍。
六
內(nèi)固定物的選擇
要根據(jù)骨折的類(lèi)型來(lái)選擇內(nèi)固定，沒(méi)有一種內(nèi)固定是萬(wàn)能的。
A1：DHS/髓內(nèi)釘，19%。
A2：髓內(nèi)釘/DHS，46%。
A3/轉(zhuǎn)子下：14%/21%。
外側(cè)壁完整：髓內(nèi)釘，20%。
外側(cè)壁粉碎：鎖定板，15%。
內(nèi)固定選擇不恰當(dāng)，沒(méi)有重建外側(cè)壁的病例。
首次術(shù)后。固定沒(méi)有問(wèn)題，髓內(nèi)釘?shù)奈恢靡矝](méi)有問(wèn)題，但是外側(cè)壁有很大缺損，沒(méi)有固定住。
一年后髓內(nèi)釘斷掉。
經(jīng)驗(yàn)：內(nèi)固定方式正確，手術(shù)技術(shù)沒(méi)有問(wèn)題，但是理念錯(cuò)誤，沒(méi)有重建外側(cè)壁。
重視內(nèi)側(cè)壁骨折的成功病例
有時(shí)醫(yī)生的理念正確，手術(shù)方法正確，內(nèi)固定物選擇也正確，但骨折復(fù)位依然失敗，則應(yīng)歸結(jié)到內(nèi)固定的設(shè)計(jì)不合理問(wèn)題。
螺釘太細(xì)，鋼板太薄，應(yīng)力不集中，復(fù)位失敗。
鎖定板適應(yīng)征
七
進(jìn)釘點(diǎn)偏外
避免醫(yī)源性外側(cè)壁骨折/缺損。
解決方法：把鉆桿推回原位，防止擴(kuò)大外側(cè)壁。
八
骨折復(fù)位不良
股骨近端骨折復(fù)位標(biāo)準(zhǔn)
優(yōu)：正側(cè)位均為解剖復(fù)位。
良：正側(cè)位皮質(zhì)之間的距離均小于一個(gè)皮質(zhì)的厚度。
可：正位或側(cè)位皮質(zhì)之間的距離小于一個(gè)皮質(zhì)的厚度。
差：無(wú)論正位側(cè)位，皮質(zhì)的距離都大于一個(gè)皮質(zhì)的厚度。40%需要翻修！
翻修病例
術(shù)前。
術(shù)后。
翻修后。
復(fù)位質(zhì)量
陰性支撐：近端的皮質(zhì)卡到髓腔里，容易造成內(nèi)翻。
解剖復(fù)位：皮質(zhì)和皮質(zhì)之間有支撐，應(yīng)力不會(huì)完全承重在釘子上，而是傳導(dǎo)到骨上。
陽(yáng)性支撐：近端內(nèi)側(cè)的皮質(zhì)在遠(yuǎn)端皮質(zhì)的外面，沒(méi)有卡到髓腔里，可防止內(nèi)翻畸形。
粗隆間骨折復(fù)位過(guò)程
陰性支撐，內(nèi)翻，近端骨皮質(zhì)在髓腔里。
通過(guò)調(diào)整旋轉(zhuǎn)、加大牽引不斷調(diào)整。
還是不滿(mǎn)意。
最后達(dá)到比較滿(mǎn)意的結(jié)果，不再內(nèi)翻后，再打釘。
沒(méi)有糾正陰性支撐的病例：陰性支撐，8個(gè)月時(shí)塌陷，釘子退出，骨折不愈合。
病例
九
內(nèi)固定位置錯(cuò)誤
尖頂距差（TAD）
TAD：可以預(yù)測(cè)切出率。
TAD<25mm：失敗的可能性小。
TAD>25mm，失敗的可能性大。
DHS髖螺釘位于股骨頸中央
正確示范
錯(cuò)誤示范
主釘深度
打得太深釘子會(huì)缺乏骨性的支撐，容易失敗。
錯(cuò)誤示范
損傷動(dòng)脈
十 粗隆部骨折隱形出血 擴(kuò)髓后髓腔會(huì)出現(xiàn)出血，軟組織也會(huì)出現(xiàn)出血，因此髓內(nèi)釘總出血量大于DHS。 病例：病人術(shù)前心肌缺血，做完髓內(nèi)釘手術(shù)后，血色素由100g/L降至60g/L，很快發(fā)作心肌梗塞。 無(wú)論何時(shí)都不能掉以輕心，術(shù)前術(shù)后都要復(fù)查血色素。 十一 靜脈血栓栓塞VTE(venous thromboembolism)
在西方國(guó)家是僅次于缺血性心臟病和卒中的第3位血管疾病。
ACCP7統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示：
接近10%的院內(nèi)死亡由肺動(dòng)脈栓塞（PE）所致。
VTE患者住院期間死亡率為12%，1年內(nèi)死亡率為29%-34%。
每1000個(gè)大手術(shù)中，可能會(huì)出現(xiàn)100個(gè)深靜脈血栓（DVT），10個(gè)肺動(dòng)脈栓塞，1個(gè)死亡。
骨折類(lèi)型與下肢靜脈血栓形成關(guān)系
髖部骨折造成下肢靜脈血栓最多。
血栓形成的機(jī)理
預(yù)防后發(fā)生DVT的患者中骨折類(lèi)型所占比例
髖部骨折占53.9%
股骨干骨折占34.2%
膝關(guān)節(jié)周?chē)钦壅?.6%
脛腓骨骨折占5.3%
VTE預(yù)防常規(guī)
40歲以上，下肢骨折患者，抗凝治療應(yīng)于住院后立即開(kāi)始，術(shù)前12小時(shí)停用。術(shù)后6小時(shí)繼續(xù)應(yīng)用，至術(shù)后10~35天。術(shù)前及出院前常規(guī)行雙下肢靜脈彩超檢查。
低分子肝素：體重≤60kg的使用4000單位，體重>60kg的使用6000單位，皮下注射。預(yù)防應(yīng)用為每日一次，治療應(yīng)用為每12小時(shí)一次。
利伐沙班：出院帶藥時(shí)根據(jù)患者需要決定。10mg/片，5片/盒，每日一次。一般帶2~4盒。注意：須簽署自費(fèi)藥物使用同意書(shū)！
ps：本文為周方教授【粗隆部骨折實(shí)戰(zhàn)技術(shù)精品課】中的一課時(shí)整理而成，開(kāi)通好醫(yī)術(shù)會(huì)員，可觀看完整版視頻課程！
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