肩痛是偏癱患者常見(jiàn)并發(fā)癥，在我臨床中研究偏癱后發(fā)病率為5%~80%左右,嚴(yán)重影響患者康復(fù)和生活質(zhì)量，因此早期準(zhǔn)確定位的治療顯得尤為重要。１.經(jīng)絡(luò)學(xué)認(rèn)識(shí)在對(duì)該病的傳統(tǒng)認(rèn)識(shí)上，一般認(rèn)為肩痛是由外感風(fēng)寒濕邪或正氣不足、筋失濡養(yǎng)造成，或由于瘀血阻滯經(jīng)絡(luò)而導(dǎo)致的“不通則痛”和'不榮則痛”。這種觀點(diǎn)是按照祖國(guó)醫(yī)學(xué)的整體觀思維模式而產(chǎn)生的，也是非常正確的，對(duì)臨床有很大的指導(dǎo)意義，但是由于對(duì)局部解剖概念的忽略，同時(shí)也產(chǎn)生了定位不夠準(zhǔn)確，認(rèn)識(shí)有廣度而無(wú)深度的缺陷，公說(shuō)公有理，婆說(shuō)婆有理，導(dǎo)致了針刺臨床工作者在這樣的理念指導(dǎo)下，在治療過(guò)程中不能很有針對(duì)性地對(duì)病變部位逬行針刺治療。具體表現(xiàn)在有一些針刺選穴的目的性不明，只要是和肩部經(jīng)脈循行相關(guān)的穴位統(tǒng)統(tǒng)取上，而出現(xiàn)漏肩滿(mǎn)背都是針的現(xiàn)象。究其原因，在于對(duì)肩痛的解剖結(jié)構(gòu)及解剖結(jié)構(gòu)相關(guān)的運(yùn)動(dòng)功能認(rèn)識(shí)不明。從經(jīng)絡(luò)理論來(lái)看，祖國(guó)醫(yī)學(xué)在這方面早有闡述，經(jīng)筋正是經(jīng)絡(luò)學(xué)和現(xiàn)代解剖學(xué)的交叉點(diǎn)，手太陰之筋結(jié)肩前髃，手陽(yáng)明之筋結(jié)肩后髃，其支者，繞肩胛扶脊，直者從肩髃上頸，手太陽(yáng)之筋，上繞肩胛，手少陽(yáng)之筋，上肩走頸。經(jīng)筋的作用為“主束骨利機(jī)關(guān)也，各經(jīng)筋病候中均有”，當(dāng)所過(guò)者支轉(zhuǎn)筋，說(shuō)明該病在發(fā)病上與上述各經(jīng)筋有緊密的關(guān)系。我們應(yīng)當(dāng)正確理解祖國(guó)醫(yī)學(xué)的經(jīng)絡(luò)概念，不能僅僅突出作為主體的經(jīng)脈部分，而忽視絡(luò)脈、經(jīng)筋，這樣就可以避免治療中的盲目性而做到有的放矢。2.運(yùn)動(dòng)解剖學(xué)認(rèn)識(shí)從解剖學(xué)和生理學(xué)的角度來(lái)分析其致病原因有：①肩胛骨下降、后縮；②肱骨內(nèi)收、內(nèi)旋；③上肢屈肌痙攣。其中還應(yīng)注意三點(diǎn)：第一，肩關(guān)節(jié)是人體活動(dòng)范圍最大的關(guān)節(jié)，但相對(duì)應(yīng)是它的穩(wěn)定性差，其中穩(wěn)定性是通過(guò)肩袖（由岡上肌、岡下肌、肩胛下肌和小圓肌的肌腱組成）和三角肌中、后部肌纖維來(lái)維持的，其中岡上肌是維持肱骨頭與肩胛骨關(guān)節(jié)面正常的解剖位的主要肌肉。第二，上肢能保持全關(guān)節(jié)活動(dòng)度的上舉依賴(lài)于肩肱節(jié)律的正?；?，即上肢外展時(shí)，肩胛骨的旋轉(zhuǎn)和盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)之間應(yīng)當(dāng)是1：2的運(yùn)動(dòng)關(guān)系。這意味著當(dāng)上肢外展90°時(shí)，盂肱關(guān)節(jié)發(fā)生60°運(yùn)動(dòng)，另外30°是靠肩胛骨的旋轉(zhuǎn)來(lái)完成，當(dāng)上肢完成上舉至180°時(shí)，其中盂肱關(guān)節(jié)運(yùn)動(dòng)120°,肩胛骨旋轉(zhuǎn)60°,由此可以看出，沒(méi)有肩胛骨的旋轉(zhuǎn)，上肢就不能做全關(guān)節(jié)活動(dòng)度的外展或上舉。第三，上肢外展超過(guò)90°時(shí)，肱骨外旋是必要的，只有這樣才能允許肱骨大結(jié)節(jié)在肩峰突起后方通過(guò)；當(dāng)上肢內(nèi)旋時(shí)，大結(jié)節(jié)會(huì)撞在喙突一肩峰弓上而造成損傷。偏癱早期，肩胛帶肌肉癱瘓，肌張力降低，上肢向下拖垂，使盂肱關(guān)節(jié)囊和韌帶過(guò)度牽拉，肩袖肌、前鋸肌和斜方肌上部不在支持肩胛帶而下垂和下旋。大多數(shù)偏癱患者在經(jīng)過(guò)短暫的弛緩期后即進(jìn)入痙攣期。背闊肌、菱形肌和肩胛提肌的痙攣致使肩胛骨內(nèi)旋內(nèi)收，使肩關(guān)節(jié)處于相對(duì)的外展位，加上關(guān)節(jié)囊和韌帶的松弛，隨著痙攣的加重，尤其是肩胛下肌和胸大肌的痙攣導(dǎo)致肱骨的內(nèi)收、內(nèi)旋，破壞了肩關(guān)節(jié)外展時(shí)所必須的肩肱節(jié)律，長(zhǎng)時(shí)間的肌肉緊張和牽拉痙攣的肌肉以及在肩內(nèi)旋位下的不正確的主動(dòng)和被動(dòng)運(yùn)動(dòng)均會(huì)使肱骨頭、喙肩韌帶以及軟組織之間產(chǎn)生摩擦、壓迫，刺激了軟組織中高度密集分布的神經(jīng)感受器而致肩痛。祖國(guó)醫(yī)學(xué)對(duì)本病的治療機(jī)制上闡述以某些免疫學(xué)因素見(jiàn)長(zhǎng)，從對(duì)某些遠(yuǎn)道穴位的針刺可以起到治療作用。針剌對(duì)偏癱引起的肩痛治療，但我們不能對(duì)偏癱引起的肩痛的認(rèn)識(shí)僅僅停留在傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)的觀點(diǎn)上，應(yīng)當(dāng)借鑒現(xiàn)代醫(yī)學(xué)的解剖學(xué)，尤其是運(yùn)動(dòng)解剖學(xué)的觀點(diǎn)，這樣才能做到治療中既有整體，也有局部，真正做到'標(biāo)本兼治“。《內(nèi)經(jīng)》中關(guān)于針刺方法的論述很多，在《靈樞·官針》中記載'九刺”、'十二刺”和“五刺”等，是關(guān)于臨床針刺方法的指導(dǎo)原則，也是準(zhǔn)確針刺的具體說(shuō)明?！按虪I(yíng)無(wú)傷衛(wèi)，刺衛(wèi)無(wú)傷營(yíng)”，“舂夏淺刺，秋冬深刺”，'瘦人淺刺，肥人深刺”，這些原理都是古人用以個(gè)體的、準(zhǔn)確化針刺的指導(dǎo)原則，說(shuō)明古人早就注意到針刺部位、方法、深淺不同產(chǎn)生的療效不同。今天我們?cè)陉P(guān)于本病的臨床報(bào)道上鮮見(jiàn)這幾種刺法的應(yīng)用,大多數(shù)描述為'心得氣為度”或“患者可以忍受為度”的新思路，而關(guān)于是否能夠使'氣至病所”，也就達(dá)到針刺作用應(yīng)當(dāng)發(fā)揮的部位。卻較少注意，這樣就有可能出現(xiàn)患者感覺(jué)到'酸脹'，而“酸脹”感卻不在疼痛部位，療效就受到了影響。我們?cè)谏鲜鰷?zhǔn)確定位的基礎(chǔ)上，可以更好地發(fā)揮針刺的綜合治療作用，使針達(dá)病灶，氣至病所，又根據(jù)病位的大小、深淺在肉、在筋、在骨等的不同，使用不同針刺方法，可以大大提高療效。一般在治療偏癱的過(guò)程中，如遇到肩痛則對(duì)癥處理，手陽(yáng)明經(jīng)循行的部位疼痛加曲池、肩髃；手少陽(yáng)經(jīng)循行的部位疼痛加外關(guān)、肩髎;手太陽(yáng)經(jīng)循行的部位疼痛加肩貞、后溪，或仰臥時(shí)取肩髃、肩髎、臂臑；側(cè)臥時(shí)取肩髃、肩貞、臑會(huì)，肩痛也有針刺治療取天宗、養(yǎng)老、勞宮、肩關(guān)節(jié)劇痛加肩三針，腫脹明顯加中渚、僵硬為主加后溪。治療肩關(guān)節(jié)半脫位穴取肩三針、肩貞、巨髎。1.肩胛帶肌與穴位的對(duì)應(yīng)關(guān)系岡上肌一巨骨、秉風(fēng)、天髎、曲垣；岡下肌一天宗；小圓肌一肩髎、臑腧；斜方肌一肩井、肩中俞；肩胛提肌一肩中俞、肩外俞；前鋸肌一極泉、淵液、輒筋、大包;背闊肌一膀胱經(jīng)（膈關(guān)一胃?jìng)}）；菱形肌一膀胱經(jīng)（大杼一隔俞）；胸大肌一腋靈；肩胛下肌一肩貞下一寸。2.對(duì)抗上肢屈肌痙攣的拮抗肌與穴位的關(guān)系肩關(guān)節(jié)內(nèi)收的拮抗?。喝羌 霞∫患珞k、巨骨、秉風(fēng)、天髎、曲垣；肩關(guān)節(jié)內(nèi)旋的拮抗肌:岡下肌、小圓肌一天宗、肩醪、臑腧;肘關(guān)節(jié)屈曲的拮抗?。弘湃^肌一消濼、清冷淵；腕關(guān)節(jié)掌屈的拮抗?。簵?cè)腕長(zhǎng)伸肌、棧側(cè)腕短伸肌一上廉、下廉；手指屈曲的拮抗?。褐缚偵旒 ⑿≈干旒?、示指伸肌、拇長(zhǎng)伸肌、拇短伸肌、拇展伸肌一上廉、下廉、溫溜。因此，從這些看來(lái)，重在治本，為了避免'頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳”的治標(biāo)不治本的治法，根據(jù)現(xiàn)代康復(fù)醫(yī)學(xué)的解剖生理學(xué)理論和傳統(tǒng)針刺的手三陽(yáng)經(jīng)的循行部位，分析肩痛的致病因素不僅僅在肩關(guān)節(jié)，而且還牽涉到整個(gè)患側(cè)肩胛帶和上肢的肌肉群。尤其痙攣期的治法與以往的針?lè)H有不同，對(duì)肩關(guān)節(jié)和肩胛帶部位的疼痛治療是松解局部痙攣肌肉，對(duì)上肢的屈肌痙攣，采用了提高拮抗肌張力的方法緩解屈肌痙攣，切不可再刺激屈肌，要用也應(yīng)調(diào)整針刺方向，針刺也應(yīng)在不同時(shí)期采用不同的針?lè)ǎ缰灰晃兜挠媚菐讉€(gè)穴位，則更加重了上肢屈肌痙攣，不但容易誘發(fā)肩痛，對(duì)上肢的功能康復(fù)也極為不利。
文章節(jié)選自《國(guó)醫(yī)經(jīng)驗(yàn)錄》，作者：王小波，貴州省遵義縣龍坑鎮(zhèn)衛(wèi)生院。圖片來(lái)源于沙沙野官網(wǎng)，由海上杏林尋珍編輯整理，版權(quán)歸相關(guān)權(quán)利人所有，如存在不當(dāng)使用的情況，請(qǐng)隨時(shí)與我們聯(lián)系，我們將及時(shí)刪除。文中涉及治療，僅供學(xué)習(xí)參考，建議在專(zhuān)業(yè)醫(yī)生指導(dǎo)下使用。
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