腎著湯，又名甘姜苓術(shù)湯，出自《金匱要略》。文中曰“腎著之病，其人身體重，腰中冷，如坐水中，形如水狀，反不渴，小便自利，飲食如故，病屬下焦，身勞汗出，衣里冷濕，久久得之，腰以下冷痛，腹重如帶五千錢(qián)，甘草干姜茯苓白術(shù)湯主之”，此方為治療濕傷腰痛所立，但后世在此方實(shí)際應(yīng)用中有所發(fā)揮和改動(dòng)，包括方藥的劑量、病癥均有所變化。本文三則醫(yī)案為初用腎著湯的得失思考，文中的腎著湯藥味不做加減、藥量近乎原方（此文中所指原量為按每?jī)杉s15克計(jì)量），治療之得失，均予以記錄，以啟同仁。
醫(yī)案一：原方原量、方證對(duì)應(yīng)，“腰痛怕涼3月”腎者湯顯特效。 患者，中年男子，45歲，體格較狀實(shí)，夏末到一代宗師素樸中醫(yī)院就診。時(shí)日炎熱，患者上身著1件長(zhǎng)袖，下半身長(zhǎng)褲并內(nèi)穿秋褲，同時(shí)佩戴保暖護(hù)腰。 患者訴夏初受涼后發(fā)病，已3月余，腰痛沉困怕涼，腰圍如有重物墜之，腰冷如坐涼水之中，彎腰時(shí)腰痛可加重；曾中西藥針灸理療等治療乏效。飲食、睡眠、大小便無(wú)明顯異常。脈沉滑，舌暗紅，苔水滑。觀其面色微黑亮而透紅，語(yǔ)聲有力?；颊卟∫虿∽C極為典型，以腎著湯原方原量（按一兩為15可計(jì)量），處方：干姜60克、茯苓60克、白術(shù)30克、炙甘草30克，三劑，日一劑，水煎分服。用藥三劑后患者自覺(jué)病去大半，腰腿怕涼明顯減輕；守方再服三劑，腰痛怕涼諸癥皆消，衣著一如常人，至此患者數(shù)月之病痛6劑湯藥完全治愈。
醫(yī)案二：原方減量，辨證失準(zhǔn)，治療腰痛無(wú)效且另生別癥?；颊?，青中年女性，36歲，體型較瘦，秋季到一代宗師素樸中醫(yī)院就診，衣著較常人稍厚?；颊哐壤磁聸?年，無(wú)明確誘因加重2周，彎腰時(shí)加重不明顯，步行正常。舌淡紫，苔薄白，脈弦。因此患者體型較瘦，腰部畏寒怕涼不甚。處方：干姜50克、茯苓50克、白術(shù)25克、炙甘草25克；三劑，日一劑，水煎分服?；颊叻?劑次日便復(fù)診，言服藥1劑后晨起時(shí)自覺(jué)口唇如被膠封，口中干而無(wú)津，張口困難，頻送少量溫水后方可開(kāi)口。因患者心中惶恐不欲服用藥物治療，后經(jīng)針灸施治月余病愈。此則醫(yī)案患者腰痛但墜重感、且怕涼不甚，舌苔薄白，提示傷濕不重，應(yīng)用腎著湯時(shí)方藥藥量雖已做減量，但對(duì)于病情而言藥量實(shí)則偏重，且患者舌苔未見(jiàn)明顯濕象，應(yīng)大減藥量、輕溫其陽(yáng)、輕理其濕方為妥當(dāng)。
醫(yī)案三：原方減量，辨證準(zhǔn)確，腰痛、失眠一方并治顯佳效?；颊咧心?，女性，47歲，微胖?；颊哐壤磁聸?年，加重1個(gè)月，腰腿怕涼明顯，彎腰活動(dòng)無(wú)明顯受限。同時(shí)睡眠差10年余、眠淺多夢(mèng)易醒，多次服用中藥治療乏效；腸胃不佳，喜溫?zé)犸嬍?，食生冷則易腹痛腹瀉；小便正常，時(shí)常便溏。舌淡紫，苔水滑。因患者因腰痛怕涼，到一代宗師素樸中醫(yī)院就診，癥狀、證型清楚，給以腎著湯治療。處方：干姜50克、茯苓50克、生白術(shù)25克、炙甘草25克。三劑，日一劑，水煎分服。二診，腰腿困痛怕涼明顯緩解，自訴現(xiàn)睡眠極佳—安穩(wěn)踏實(shí)無(wú)夢(mèng)，晨起時(shí)精神好。守方三劑，腰腿輕微酸困，腰腿疼痛怕涼已顯著減輕、近乎于無(wú)，食欲增加，睡眠正常，大小便正常。治病至此，病中則止，囑患者停湯藥，飲食調(diào)養(yǎng)、適度增加鍛煉，起居注意保暖避風(fēng)寒以善后。
以上三則醫(yī)案均以仲景原方藥味，藥量按每量15克或10克計(jì)量，第一則醫(yī)案為“守株待兔”，方證極為對(duì)應(yīng)，療效顯著。第二則醫(yī)案辨證雖大方向無(wú)誤，但對(duì)病情程度的判斷有誤，所用方藥之藥量較病情偏重，結(jié)果祛邪未成先傷津，此病例說(shuō)明即便是方證對(duì)應(yīng)，也應(yīng)重視病之程度，可守方但應(yīng)減其藥量。第三則醫(yī)案本以治療腰痛怕涼為目的，但患者多年失眠確三劑方藥后病愈，提示陽(yáng)虛痰濕引起的失眠可在辨證的基礎(chǔ)使用腎著湯，其治療失眠除去辨證施治外，茯苓這一味藥有其獨(dú)特特殊性，后世多認(rèn)為凡非津虛之人均可適當(dāng)配伍應(yīng)用治療失眠，且此藥在治療水飲心悸亦有良效。
三則醫(yī)案的一點(diǎn)啟示： 1、辨證準(zhǔn)確是中醫(yī)治療的前提。 2、若患者病情與傷寒條文有所差別，雖推敲其病機(jī)基本相同，施用方藥時(shí)仍應(yīng)“三因制宜”，結(jié)合患者體質(zhì)、尤其是病情程度調(diào)整藥量，小量起步為宜。 3、腎著湯應(yīng)用的關(guān)鍵點(diǎn)除了傷寒條文所訴之外，舌苔應(yīng)予以足夠重視，水滑苔是應(yīng)用此方的重要指征，因其提示患者水濕較盛，若其舌苔無(wú)水濕之象，需減藥量或配伍佐藥使用，若其舌苔干燥有津虧之象則此方應(yīng)忌用。 4從第二則醫(yī)案之失與第三則醫(yī)案患者腸胃改善便溏明顯好轉(zhuǎn)可知腎著湯祛濕作用明確，若患者為內(nèi)飲停止、中焦陽(yáng)虛、便溏多唾沫之人理中湯療效不佳者亦可化裁加減應(yīng)用，因腎著湯同理中湯均可溫陽(yáng)利濕，但較理中湯溫陽(yáng)利濕作用更強(qiáng)，同時(shí)也需知曉因腎著湯原方藥量較大，即便辨證準(zhǔn)確無(wú)誤，仍應(yīng)注意中病即可，此方不可久用，否則過(guò)而傷津。
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