[TCT2012]微導管交匯技術(shù)在逆向PCI中的應(yīng)用
張斌 于匯民 2012-12-14
逆向技術(shù)（Retrograde Technique）即逆向經(jīng)皮冠狀動脈介入治療術(shù)（Percutaneous Coronary Intervention，PCI）是近年來出現(xiàn)的一種治療慢性完全閉塞病變（Chronic Total Occlusion，CTO）的介入方法，通過對側(cè)或同側(cè)側(cè)支循環(huán)血管所形成的交通血管進入靶血管遠端，或通過閉塞病變到達靶血管近端，形成前向手術(shù)標志或建立手術(shù)通道來干預(yù)閉塞病變。標準的逆向PCI主要包括兩個關(guān)鍵技術(shù)，即反向控制性前向和逆向內(nèi)膜下循徑（Control Antegrade and Retrograde Subintimal Tracking，CART）技術(shù)和軌道建立（延長導絲）技術(shù)。軌道建立技術(shù)要將逆向?qū)Ыz經(jīng)側(cè)支循環(huán)進入正向指引導管內(nèi)，故需專用長導絲，國內(nèi)目前主要有旋磨導絲、300 cm的BMW 導絲和260 cm的Fielder FC導絲可供選擇。旋磨導絲的缺點是過細、太軟易折，而BMW和Fielder FC 導絲桿太硬，可能推送困難。軌道建立的前提是微導管要穿過側(cè)支循環(huán)血管并進入正向指引導管內(nèi)，但在實際操作中并非易事，往往造成交通血管損傷；且環(huán)形軌道建立后，導絲不可避免會對側(cè)支循環(huán)血管產(chǎn)生張力，易至側(cè)支循環(huán)血管損傷破裂；另外，如果沒有專用的長導絲，實施此項技術(shù)會非常困難并費時費力。新近出現(xiàn)的微導管交匯技術(shù)相對于軌道建立技術(shù)顯示出一定優(yōu)勢，是很好的選擇。微導管交匯技術(shù)是指使正向和反向微導管匯合以開通CTO的一種方法（圖1）。TCT 2012大會上，張斌教授作了題為“Rendezvous Microcatheter Technique in Retrograde Approach to a Complex CTO”的專題發(fā)言，報告一例右冠狀動脈CTO病變應(yīng)用微導管交匯技術(shù)行逆向PCI的成功病例。
圖1 微導管交匯技術(shù)：正向與反向微導管匯合以開通CTO
病例簡介
男性，75歲，因“反復勞力性心前區(qū)悶痛5年，加重3天”入院。既往高血壓20年，無糖尿病史，曾在外院于前降支（Left Anterior Descending Artery，LAD）、回旋支（Left Circumflex Artery，LCX）及右冠狀動脈（Right Coronary Artery， RCA）植入多枚支架。診斷為冠心病，不穩(wěn)定性心絞痛，三支血管病變，PCI術(shù)后，心功能II級，高血壓III級（很高危組）。入院后超聲心動圖顯示左心室功能正常。冠狀動脈造影顯示LAD中段支架通暢，第一對角支中段80%狹窄，LAD經(jīng)間隔支逆向供血至RCA遠段，側(cè)枝循環(huán)良好；LCX近段支架通暢，遠段閉塞；RCA近段支架突出主動脈約3mm，開口閉塞。
治療經(jīng)過
先行正向開通RCA的CTO病變，試用6F的JR4指引導管難以到位，改用6F的AL1指引導管至RCA開口，但Piolot 150 導絲無法通過CTO病變。遂將AL1指引導管送到左冠口，用Piolot 150 導絲先行開通LCX遠段閉塞病變，植入Firebird 2.5 * 33 mm 支架一枚。
然后換用8F的JR4指引導管送到RCA開口，但Piolot 150 導絲仍無法通過病變，遂用Runthrough導絲進入圓錐支并用微導管錨定指引導管，再次使用Piolot 150 導絲成功通過閉塞病變到達RCA遠段，造影顯示導絲似在真腔內(nèi)，用Sprinter 2.5 * 10 mm 球囊在原支架內(nèi)進行預(yù)擴張，但擴張后病人突然出現(xiàn)胸痛，造影顯示RCA中段出現(xiàn)Ellis Ⅲ型穿孔，造影劑呈噴射狀漏入心包（圖2）。立即用Sprinter 2.5 * 10 mm 球囊加壓擴張封堵RCA近段，阻斷血流，對側(cè)造影顯示導絲穿出RCA血管，進入心包腔，此時發(fā)現(xiàn)先前判斷導絲在RCA遠段真腔內(nèi)是錯誤的。通常在這種情況下，除了用球囊加壓擴張阻斷血流外，還可選擇植入帶膜支架或栓塞等方法來處理血管穿孔。此例患者在用球囊阻斷血流后胸痛消失，血壓和心率正常，遂決定行逆向PCI開通RCA的CTO病變。
圖2 RCA中段出現(xiàn)Ellis III型穿孔，造影劑漏入心包
將7F的XB指引導管送到左冠開口，選擇Fielder FC 導絲以第一間隔支作為交通血管逆向到達RCA閉塞病變遠端，順利通過閉塞病變處到達球囊擴張部位。經(jīng)左冠指引導管沿逆向?qū)Ыz送微導管到達RCA球囊擴張?zhí)?，?jīng)右冠指引導管沿RCA的正向?qū)Ыz送微導管也到達球囊擴張?zhí)帲蛪毫訅簲U張球囊，使二者匯合并盡可能靠近，選擇Runthrough導絲順利從正向微導管進入逆向微導管進而到達RCA遠端（圖3）。 沿Runthrough導絲用球囊預(yù)擴后從RCA中段至開口依次植入Firebird 2.5 * 33 mm、3.0 * 33 mm和3.5 * 23 mm 支架各一枚，造影顯示支架展開和貼壁良好，無殘余狹窄和夾層，血流TIMI 3級，RCA中段穿孔處無造影劑外滲，心包內(nèi)未見明顯積液（圖4）。術(shù)后患者血壓和心率穩(wěn)定，無明顯不適，多次復查床旁超聲未見明顯心包積液征象。
圖3 Runthrough導絲順利從正向微導管進入逆向微導管進而到達RCA遠端
圖4 造影顯示支架展開和貼壁良好
討論
逆向PCI要求患者有良好側(cè)支循環(huán)血管，使用的前提是前向?qū)Ыz技術(shù)不成功，即盡可能選擇前向技術(shù)，只有當前向?qū)Ыz技術(shù)未能成功通過CTO病變時，應(yīng)用逆行導絲技術(shù)才是可供選擇的方法。該病例就是在前向?qū)Ыz技術(shù)未能成功且出現(xiàn)并發(fā)癥的情況下選擇逆向PCI，同時成功展示微導管交匯技術(shù)在逆向PCI中的應(yīng)用。這一新方法豐富了逆向PCI的技術(shù)選擇，具有一定優(yōu)勢，如應(yīng)用得當可有效提高CTO開通率。
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