踝關(guān)節(jié)骨折是臨床工作中非常常見的，大大小小的醫(yī)院都能開展相關(guān)的外科手術(shù)治療，那么踝關(guān)節(jié)骨折的外科治療真的就這么簡單嗎？
Jochen Franke等德國學(xué)者對術(shù)中透視和術(shù)中三維掃描結(jié)果進行了對比。在透視效果良好的前提下，82例（32.7%）患者下脛腓或骨折復(fù)位不滿意。美國弗羅里達Tampa總醫(yī)院的H.Claude Sagi.MD實施了一項臨床研究，踝關(guān)節(jié)術(shù)后CT掃描發(fā)現(xiàn)：107例下脛腓聯(lián)合韌帶損傷患者中有68例（63.5%）獲得隨訪，與健側(cè)踝關(guān)節(jié)相比，其中27例（39%）存在下脛腓復(fù)位不良，主要表現(xiàn)為腓骨的旋轉(zhuǎn)或移位性不對稱。
臨床上，這種下脛腓關(guān)系的錯配很常見，有文獻（Gardner et al. FAI 27: 788-92, 2006）認為經(jīng)CT證實醫(yī)源性下脛腓錯配達到50%以上，只是目前不知道多大的錯配會影響到患者的功能。因此，骨科醫(yī)師非常有必要全面了解踝關(guān)節(jié)骨折的外科治療。
踝關(guān)節(jié)的負重是體重的1.25-5.5倍，本身不具有很強的內(nèi)在穩(wěn)定性，踝關(guān)節(jié)的穩(wěn)定性來源于骨性結(jié)構(gòu)和復(fù)雜的韌帶結(jié)構(gòu)。（踝關(guān)節(jié)骨折不包括脛骨遠端骨折-Pilon骨折）
一
內(nèi)側(cè)結(jié)構(gòu)
內(nèi)踝分為前丘和后丘，中間為丘間溝。
這是內(nèi)側(cè)三角韌帶的解剖學(xué)視圖，內(nèi)側(cè)三角韌帶分為深層和淺層，非常強大粗壯。
1、脛舟韌帶;2?彈簧韌帶;3?脛跟韌帶;4?脛距后韌帶;5??跟舟韌帶復(fù)合體;6?距骨內(nèi)側(cè)突；7、載距突；8、內(nèi)側(cè)距跟韌帶；9、脛后肌腱
這是踝關(guān)節(jié)尸體的冠狀位視圖，畫出來的黃圈的就是三角韌帶深層，它橫行走在距骨與內(nèi)踝的軟骨下，非常堅韌。臨床上踝關(guān)節(jié)內(nèi)踝間隙增寬必定伴隨內(nèi)側(cè)三角韌帶的深層的損傷。
這是內(nèi)側(cè)三角韌帶主要成分的示意圖，從圖中可以看出，內(nèi)側(cè)三角韌帶的淺層附著于內(nèi)踝的前丘，而牢固的深層附著于內(nèi)踝的后丘及丘間溝。
內(nèi)側(cè)三角韌帶深層的作用非常重要，Ramsey and Hamilton曾提出：內(nèi)踝間隙增加1毫米, 脛距關(guān)節(jié)接觸面積將減少42%。因此，對于內(nèi)踝間隙增寬合并前丘骨折的患者，僅僅固定前丘的骨塊是不夠的，還需要修復(fù)損傷的三角韌帶深層。
二
外側(cè)結(jié)構(gòu)
外側(cè)結(jié)構(gòu)由外踝及外側(cè)副韌帶組成，其中外側(cè)副韌帶又分為距腓前韌帶、跟腓韌帶、距腓后韌帶,外側(cè)副韌帶主要控制踝關(guān)節(jié)的旋轉(zhuǎn)和前后移位。一般來說，外踝有骨折的情況下，外側(cè)副韌帶都是完好的。
在手術(shù)當中，需要注意恢復(fù)外踝的長度及防止外踝的旋轉(zhuǎn)。
硬幣征，距骨的外側(cè)跟外踝尖端可以很完美的畫出一個圓形，如果外踝短縮，則圓形消失。
三
下脛腓聯(lián)合
下脛腓聯(lián)合由下脛腓前韌帶、下脛腓后韌帶、下脛腓橫韌帶、骨間韌帶及骨間膜構(gòu)成。
平時骨科醫(yī)師判斷下脛腓是否存在分離，主要通過X線片的參數(shù)來進行判斷，
但X線診斷可靠性比較差，與拍攝的角度有很大的關(guān)系，而且有時需要與健側(cè)進行對比。因此，對于踝關(guān)節(jié)骨折，建議常規(guī)行CT檢查，必要時行MR檢查明確。通過CT研究發(fā)現(xiàn)，脛骨的冠狀切跡有這3種情況：
第1種叫flat型，冠狀切跡非常平，固定下脛腓時不容易穩(wěn)定；第2種叫wave型，有2個切跡，第3種叫cresent型，冠狀切跡很深，也是最為常見的，正常人群中占比達2/3。
在手術(shù)中，如果已經(jīng)將下脛腓解剖復(fù)位，但內(nèi)踝間隙還是增寬，下脛腓還存在分離，需要考慮是否與脛骨的冠狀切跡類型有關(guān)。
1953年，neer提出來了著名的踝關(guān)節(jié)的鐵環(huán)理論，認為踝關(guān)節(jié)三個穩(wěn)定結(jié)構(gòu)中，如果只有一個結(jié)構(gòu)損傷，那么踝關(guān)節(jié)還是穩(wěn)定的，一旦3個結(jié)構(gòu)中的2個結(jié)構(gòu)損傷了，就像鐵環(huán)2邊都斷了，就會出現(xiàn)踝關(guān)節(jié)的不穩(wěn)定。
鐵環(huán)理論提出的是踝關(guān)節(jié)冠狀位結(jié)構(gòu)的穩(wěn)定，在截位上，下脛腓前后韌帶、內(nèi)側(cè)三角韌帶也組成了環(huán)狀的穩(wěn)定結(jié)構(gòu)。
四
Lauge-Hansen 分型
隨著對踝關(guān)節(jié)骨折認識的逐漸深入及運動醫(yī)學(xué)的發(fā)展，以往的鐵環(huán)理論已經(jīng)不再適用，目前主張的是全面修復(fù)。因此，必須了解清楚踝關(guān)節(jié)骨折的受傷機制，掌握Lauge-Hansen 分型。
1950年Lauge-Hansen醫(yī)生依據(jù)損傷時足的位置和導(dǎo)致畸形的暴力提出了踝關(guān)節(jié)骨折的分類系統(tǒng)。骨科醫(yī)生廣泛應(yīng)用這個系統(tǒng)，發(fā)現(xiàn)骨折并對損傷進行分類并能夠做出韌帶損傷的診斷。以腓骨骨折為依據(jù)，可以立即發(fā)現(xiàn)四種類型的損傷：旋前-外展型，旋前-外旋型，旋后-內(nèi)收型，旋后-外旋型。隨后評估內(nèi)踝骨折和后踝骨折，確定損傷的程度和韌帶撕裂的部位。
1、旋前-外展型
2、旋前-外旋型
旋前外旋型骨折多為高能量扭轉(zhuǎn)暴力所致，其外踝骨折線很高。
Maisonneuve 骨折是旋前外旋型當中一類比較特殊的骨折，腓骨的骨折線非常高，這類骨折很容易漏診。對于這類骨折，踝關(guān)節(jié)片可未見明顯異常，但查體可發(fā)現(xiàn)患者存在上段腓骨壓痛，行脛腓骨全長片可明確存在Maisonneuve 骨折。
3、旋后-內(nèi)收型
旋后-內(nèi)收型II度內(nèi)踝為相對垂直骨折，并存在脛骨內(nèi)側(cè)穹隆頂關(guān)節(jié)面的塌陷，手術(shù)中需要恢復(fù)關(guān)節(jié)面，建議內(nèi)踝骨折塊用鋼板進行滑動支撐。
4、旋后-外旋型
旋后外旋型最為常見，其下脛腓前韌帶必定損傷，需手術(shù)修復(fù)。
像旋后外旋型及旋前外旋型骨折，腓骨的遠折端是向后側(cè)移位的，現(xiàn)在醫(yī)師根據(jù)外踝的損傷機制，選取合適的鋼板從后側(cè)固定外踝，更符合生物力學(xué)，固定也更牢靠。
后外側(cè)入路固定腓骨也有很多文獻介紹，腓骨后側(cè)相對較為平坦，比較適于鋼板安放。
腓骨后側(cè)軟組織厚，避免了“皮包鋼板”的情況，后外側(cè)入路的缺點主要是影響腓骨長短肌腱。
目前臨床上對于下脛腓聯(lián)合損傷的手術(shù)指征存在很大的爭議，一般來說下面3種情況需要積極的固定下脛腓：
1、踝關(guān)節(jié)內(nèi)外側(cè)穩(wěn)定結(jié)構(gòu)未得到滿意的重建；
2、重建后術(shù)中檢查下脛腓仍然不穩(wěn)定；
3、陳舊性的下脛腓分離。
國內(nèi)評價下脛腓聯(lián)合是否復(fù)位大多以術(shù)中透視、拍X線片為依據(jù)，當脛距關(guān)系恢復(fù)、踝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)間隙正常時，我們就會認為下脛腓聯(lián)合復(fù)位良好。這個觀點完全正確嗎？
像圖A這種術(shù)中踝穴位x線透視下脛腓聯(lián)合得以復(fù)位，但術(shù)后軸位CT掃描顯示下脛腓聯(lián)合存在復(fù)位不良，表現(xiàn)為持續(xù)的外旋和腓骨后移。既然下脛腓固定存在較高的失敗率，所以，下脛腓螺釘打的越少越好!
