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日間手術(shù)作為一種新型的診療模式，在國(guó)外備受推崇。由于日間手術(shù)模式住院時(shí)間短和住院費(fèi)用較少等優(yōu)勢(shì)，已經(jīng)在我國(guó)部分大型醫(yī)院逐漸得到推廣和應(yīng)用。日間手術(shù)管理要求患者從人院、手術(shù)至出院全過(guò)程在24h以內(nèi)完成，因此保證日間手術(shù)的醫(yī)療質(zhì)量及患者安全成為影響日間手術(shù)可持續(xù)發(fā)展的首要因素。

日間手術(shù)在華西醫(yī)院有3種管理模式：①集中收治，集中管理(集中式）；②分散收治，分散管 理（分散式）；③分散收治，集中管理（綜合式）。

集中式管理模式是設(shè)立獨(dú)立的日間手術(shù)中心，中心擁有自己的床位、手術(shù)室，有獨(dú)立的中心主任、醫(yī)生團(tuán)隊(duì)、護(hù)士長(zhǎng)、護(hù)士，主要收治外科手術(shù)患者。

分散式管理模式是指醫(yī)院部分?？疲ㄈ缪劭啤⑿?外科、泌尿外科等）病房也會(huì)單獨(dú)留出固定的日間手術(shù)病床用于收治?？频娜臻g手術(shù)患者，日間手術(shù)患者由各科室統(tǒng)一管理。

綜合式管理模式是由日間手術(shù)中心為各個(gè)臨床科室集中預(yù)約和隨訪日間手術(shù)患者，患者在住院部住院，手術(shù)在日間手術(shù)室 或住院手術(shù)室完成。

根據(jù)不同的管理模式，醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)成立專門(mén)的管理機(jī)構(gòu)（如日間手術(shù)管理專業(yè)委員會(huì)或工作組）， 建立包括醫(yī)務(wù)、日間手術(shù)中心或病房日間小組、藥學(xué)、醫(yī)院感染控制、護(hù)理、門(mén)診、檢驗(yàn)、病理、外科、醫(yī)療保險(xiǎn)、信息等專業(yè)在內(nèi)的專業(yè)化工作團(tuán)隊(duì)，明確各自職責(zé)，做好日間手術(shù)管理工作。醫(yī)療機(jī)構(gòu)可以根據(jù)科室設(shè)置及職能劃分，確定日間手術(shù)管理的主要負(fù)責(zé)部門(mén)和負(fù)責(zé)人。

 1.    嚴(yán)格手術(shù)病種和術(shù)式準(zhǔn)入制度，實(shí)行臨床路徑管理

實(shí)行日間手術(shù)，應(yīng)選擇技術(shù)成熟、風(fēng)險(xiǎn)較小的病種和術(shù)式進(jìn)行開(kāi)展，門(mén)診手術(shù)/操作不能納入日 間手術(shù)管理。在患者選擇的指征上應(yīng)該嚴(yán)格把握， 并充分評(píng)估病情，遵循診療規(guī)范制定診療計(jì)劃。日間手術(shù)均須實(shí)行臨床路徑管理，開(kāi)展的日間手術(shù)應(yīng) 有詳細(xì)的臨床路徑內(nèi)容；未開(kāi)展臨床路徑的病種和術(shù)式，不準(zhǔn)開(kāi)展日間手術(shù)。

2.    手術(shù)資格準(zhǔn)入、分級(jí)管理制度

醫(yī)療機(jī)構(gòu)制定相應(yīng)的日間手術(shù)分級(jí)管理制度， 并對(duì)臨床醫(yī)師的手術(shù)實(shí)行分級(jí)管理，嚴(yán)格落實(shí)日間手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度，按手術(shù)權(quán)限實(shí)施手術(shù)。按規(guī)定實(shí)行審批制度，審批內(nèi)容有：開(kāi)展手術(shù)級(jí)別， 手術(shù)醫(yī)師級(jí)別，有無(wú)成熟的臨床路徑方案，醫(yī)務(wù)、 麻醉、日間服務(wù)中心的意見(jiàn)等，有原始資料記錄。職能部門(mén)應(yīng)定期檢查手術(shù)資質(zhì)準(zhǔn)入和分級(jí)管理制 度落實(shí)情況。

3.    圍手術(shù)期管理

加強(qiáng)圍手術(shù)期質(zhì)量控制，重點(diǎn)是術(shù)前評(píng)估、手 術(shù)適應(yīng)證、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估、術(shù)前查對(duì)、操作規(guī)范、術(shù)后觀 察及并發(fā)癥的預(yù)防與處理、醫(yī)患溝通制度、在院期間應(yīng)急預(yù)案的落實(shí)。

術(shù)前：查看患者及術(shù)前檢查資料，行手術(shù)前再評(píng)估；由醫(yī)療組長(zhǎng)/主刀醫(yī)師/第一助手向患者及家 屬溝通，簽署手術(shù)知情同意書(shū)、拒收“紅包”協(xié)議、特殊耗材使用同意書(shū)、組織標(biāo)本留取同意書(shū)、 患者委托書(shū)，醫(yī)療組長(zhǎng)/主刀醫(yī)師/第一助手完成手 術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估表、術(shù)前核查表、病理檢查申請(qǐng)單及標(biāo) 本條碼等，日間手術(shù)中心醫(yī)生完成入院病歷書(shū)寫(xiě)工作。醫(yī)療組長(zhǎng)/主刀醫(yī)師/第一助手術(shù)前核對(duì)手術(shù)部位，并完成手術(shù)切口標(biāo)識(shí)。

術(shù)中：手術(shù)室（或病房）建立靜脈通道，必要時(shí)備皮。根據(jù)術(shù)中風(fēng)險(xiǎn)選擇不同策略，外周一般為 16 G及以上，可酌情建立1 ~ 2個(gè)外周靜脈通道或 者同時(shí)建立1個(gè)外周和中心靜脈通道。麻醉后一 般不留置導(dǎo)尿。手術(shù)操作規(guī)范，術(shù)式改變等及時(shí)告 知家屬或委托人。

術(shù)后：觀察及時(shí)、嚴(yán)密，早期發(fā)現(xiàn)并發(fā)癥并妥善處理。手術(shù)醫(yī)生向患者家屬說(shuō)明術(shù)中情況、術(shù)后可能出現(xiàn)的治療不良反應(yīng)及注意事項(xiàng)。手術(shù)醫(yī)生組立即完成手術(shù)記錄并打印、簽字存入病歷。注意：手術(shù)記錄需如實(shí)記錄重要操作步驟。

術(shù)后24 h：手術(shù)醫(yī)生或日間手術(shù)中心醫(yī)生查房，了解病情變化，并作出院評(píng)估，決定可否出 院；檢查切口，必要時(shí)更換切口敷料；辦理出院手續(xù)時(shí)，需要注意傷口檢查、換藥，根據(jù)手術(shù)及患者 情況告知出院后注意事項(xiàng)，出院文書(shū)書(shū)寫(xiě)及上級(jí)醫(yī) 師審閱；在患者出院后24 h內(nèi)手術(shù)醫(yī)生組完成病 歷簽字、歸檔。

若患者住院期間出現(xiàn)手術(shù)相關(guān)并發(fā)癥或其他合并癥急性發(fā)作，經(jīng)評(píng)估不能出院，隨即啟動(dòng)在院 期間應(yīng)急預(yù)案，聯(lián)系主刀醫(yī)生及相關(guān)科室會(huì)診轉(zhuǎn)入住院部病房或下級(jí)醫(yī)院住院治療。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)建立日間手術(shù)圍手術(shù)期質(zhì)量控制的工作規(guī)范，加強(qiáng)術(shù)前、術(shù)中、術(shù)后環(huán)節(jié)控制力度， 保證醫(yī)療質(zhì)量與安全。

4.    麻醉管理

規(guī)范麻醉工作流程，術(shù)前麻醉準(zhǔn)備充分，實(shí)施規(guī)范的麻醉復(fù)蘇全程觀察。制定并完善麻醉安全 管理制度及工作規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)患者的術(shù)前檢查與術(shù)后訪視，根據(jù)手術(shù)類型和患者具體情況進(jìn)行分類 管理，有麻醉意外處理應(yīng)急預(yù)案，規(guī)范術(shù)后患者復(fù)蘇及出手術(shù)室標(biāo)準(zhǔn)，提高麻醉安全性。

5.    病歷管理

加強(qiáng)病歷的監(jiān)控與管理，提高醫(yī)療質(zhì)量，保障 治療安全。明確各級(jí)醫(yī)師病歷書(shū)寫(xiě)的要求，嚴(yán)格遵 守病歷書(shū)寫(xiě)相關(guān)規(guī)定，病歷應(yīng)體現(xiàn)診斷及時(shí)、檢查合理、治療恰當(dāng)，知情同意書(shū)完備。日間手術(shù)中心負(fù)責(zé)人組織相關(guān)人員，及時(shí)檢查、評(píng)價(jià)、監(jiān)督、保障 病歷質(zhì)量及醫(yī)療質(zhì)量，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題及時(shí)整改。

6.    抗菌藥物合理使用管理

嚴(yán)格執(zhí)行《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》及其他藥物治療指導(dǎo)原則、指南，規(guī)范治療，合理用 藥，保障患者安全。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)按照《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原 則》及醫(yī)療機(jī)構(gòu)自行制訂的《抗菌藥物分級(jí)管理 實(shí)施細(xì)則》，規(guī)范日間手術(shù)抗菌藥物應(yīng)用，特別是術(shù)前預(yù)防用藥，如需使用，在術(shù)前30 min ~ 1 h內(nèi)給藥。一般情況下，術(shù)前不超過(guò)1劑；如果手術(shù)時(shí)間 超過(guò)3 h或者術(shù)中失血量超過(guò)1 500 mL，可追加 1劑。制定相應(yīng)的抗菌藥物合理使用檢查方案，臨床藥師通過(guò)相關(guān)病歷、醫(yī)囑的抽查和點(diǎn)評(píng)，針對(duì)不合格的抗菌藥物使用，要有整改措施和記錄。

7.    患者搶救和不良事件管理

有危重患者搶救流程，規(guī)范三級(jí)醫(yī)師報(bào)告和職責(zé)，提高搶救成功率；建立并嚴(yán)格落實(shí)手術(shù)術(shù)后并發(fā)癥等不良事件報(bào)告制度，不瞞報(bào)和漏報(bào)。

開(kāi)展日間手術(shù)的科室應(yīng)制定本專業(yè)的危重患者搶救流程，通過(guò)不斷培訓(xùn)，加強(qiáng)醫(yī)務(wù)人員急危重患者搶救的能力。發(fā)生不良事件，有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療不良事件的登記、整改記錄；對(duì)有差錯(cuò)的不良事件進(jìn)行根因分析、記錄、改進(jìn)。

8.    加強(qiáng)出院標(biāo)準(zhǔn)和術(shù)后隨訪及術(shù)后應(yīng)急預(yù)案管理

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)加強(qiáng)日間手術(shù)患者的出院標(biāo)準(zhǔn)管理，目前出院標(biāo)準(zhǔn)應(yīng)該包括以下項(xiàng)目：患者生命體征平穩(wěn)不少于2 h;認(rèn)知力、定向力好，有自主的語(yǔ)言和行動(dòng)能力；無(wú)惡心、嘔吐、難以控制的疼痛或 術(shù)后出血等手術(shù)并發(fā)癥；患者須由麻醉和手術(shù)醫(yī) 生共同查看、評(píng)估后，在沒(méi)有手術(shù)和麻醉相關(guān)風(fēng)險(xiǎn)的情況下，才能出院；通過(guò)宣教，患者家屬須有對(duì) 患者進(jìn)行相關(guān)護(hù)理的能力。建立完善的術(shù)后隨訪制度，專人專檔管理?？梢酝ㄟ^(guò)包括短信、電話、微信在內(nèi)的多種手段，積極、主動(dòng)對(duì)術(shù)后出院患者 進(jìn)行隨訪。若患者出院后出現(xiàn)緊急情況，隨即啟動(dòng) 出院后應(yīng)急預(yù)案，積極聯(lián)系主刀醫(yī)師，指導(dǎo)患者急診科就診，暢通再入院綠色通道，提高醫(yī)療質(zhì)量與 安全及患者滿意度。

9.    管理效果評(píng)估

醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)每季度或每半年開(kāi)展1次日間 手術(shù)管理效果評(píng)估，可利用表單進(jìn)行回顧性調(diào)查。評(píng)估主要圍繞：①管理措施、診療規(guī)范的依從性；

②重點(diǎn)管理指標(biāo)；③日間手術(shù)中心針對(duì)問(wèn)題的整 改情況等。

重點(diǎn)管理指標(biāo)

運(yùn)營(yíng)指標(biāo)：包括日間手術(shù)手術(shù)室使用率、日間手術(shù)開(kāi)展手術(shù)臺(tái)次占醫(yī)院總手術(shù)臺(tái)次比、三/四級(jí) 手術(shù)占比、患者取消預(yù)訂手術(shù)比例、手術(shù)當(dāng)日停臺(tái)率、入院前平均等待時(shí)間等。

質(zhì)量控制指標(biāo)：包括入院前完成評(píng)估患者比例、延遲出院患者占比、30 d患者死亡率、2 ~ 31 d 非計(jì)劃重返率、24 h內(nèi)非計(jì)劃再次手術(shù)發(fā)生率、不良事件發(fā)生率（不良事件包括24 h內(nèi)術(shù)后出血、難以控制的疼痛、惡心和嘔吐、胃腸道穿孔、發(fā)熱、切口裂開(kāi)、切口感染等）。

目前，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)數(shù)據(jù)表明全國(guó)有近 400家醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)置了日間手術(shù)中心，其中華西醫(yī)院的日間手術(shù)量（2015年）已占擇期手術(shù)的22%左右，包括普外科、小兒外科、胸外科、泌尿外科、甲狀腺外科、乳腺外科、眼科、耳鼻喉科等10余個(gè)科室。