醒來時發(fā)現(xiàn)有神經(jīng)功能缺損的缺血性卒中被稱為醒后卒中（wake-up stroke，WUS），患者的最后正常時間為入睡時。由于發(fā)病時間未定，WUS 患者大多被排除在靜脈溶栓治療之外，成為卒中治療的難點(diǎn)，近期我院就接診了一例醒后卒中。
病例回顧
患者金**，男，74 歲，「被發(fā)現(xiàn)右側(cè)肢體活動不利」于 10 月 29 日早晨 8 時送至我院急診。患者當(dāng)天 4 時被家屬發(fā)現(xiàn)呼之不應(yīng)，6:40 送至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院查顱腦 CT 未見出血，最后正常時間為 10 月 28 日 22 時。既往否認(rèn)特殊病史。
急診查體：Bp 188/79 mmHg，嗜睡，混合性失語，疼痛刺激右側(cè)肢體不動，右側(cè)巴氏征陽性。NHISS：18 分。
輔助檢查：心電圖：心房顫動。快速血糖：6.0 mmol/l。
患者為醒后卒中，為評估是否能進(jìn)行再灌注治療，我院立即啟動卒中綠色通道，完善多模式 CT 檢查。
頭頸 CTA：左側(cè)大腦中動脈 M1 段及大腦后動脈 P2 段閉塞。
頭頸 CTP：左側(cè)大腦半球缺血性灌注異常。
MIstar 軟件提示梗死核心體積為 30 ml，缺血半暗帶為 172 ml，缺血組織/梗死體積 = 6.7?；颊唠m起病時間不詳，但通過多模 CT 評估，符合 DEFUSE 3 入組標(biāo)準(zhǔn)，根據(jù)最新指南推薦，有再灌注治療適應(yīng)癥。
為挽救腦細(xì)胞，我院卒中團(tuán)隊(duì)迅速決定給該患者啟動橋接治療：靜脈溶栓 動脈取栓。
橋接治療后影像學(xué)追蹤（左右滑動查看）
橋接治療后臨床效果追蹤
WUS 可能發(fā)生的時間
已有的研究表明 [2, 3]，大部分醒后卒中患者并非在睡眠中發(fā)作，而是在覺醒前后出現(xiàn)卒中癥狀。
腦梗死發(fā)病呈雙峰趨勢，在 06：00 至 07:59 間出現(xiàn)第一個明顯的高峰，18:00 至 19:59 出現(xiàn)第二個較小的高峰。而睡眠中的缺血性卒中發(fā)病呈單峰趨勢，即只在 06:00 至 07:59 出現(xiàn)一個發(fā)病高峰 [4]。
醒后卒中影像學(xué)評估
在判斷清醒時起病的卒中患者是否可進(jìn)行急性卒中治療時，可以通過評估梗死核心和缺血半暗帶來確定是否有可挽救腦組織。
那么 WUS 和清醒時起病的卒中影像學(xué)特征中，梗死核心和缺血半暗帶是否存在差異？沒有研究表明兩者影像學(xué)特征有顯著臨床差異 [5]。
因此，我們認(rèn)為，神經(jīng)影像學(xué)在評估醒后卒中和清醒起病卒中有類似的作用：
評估可能缺血時間；
評估可以進(jìn)行急性期治療的可挽救腦組織。
基于 CT 的影像學(xué)
CT 平掃
CT 在識別腦出血（ICH）有較高的敏感性，是缺血性卒中有效的鑒別診斷方式。但研究顯示 [6]，相較已知發(fā)病時間在 4.5 小時內(nèi)的病人，WUS 病人早期 CT 平掃圖像并無明顯差異。單純 CT 平掃檢查對后續(xù)治療策略的指導(dǎo)意義不大。
多模 CT
多模 CT 可用來作為 WUS 患者的首選成像方式。CT 灌注掃描（CT perfusion, CTP）可快速準(zhǔn)確地評價組織器官微循環(huán)內(nèi)血流動力學(xué)情況，判斷腦缺血病灶的范圍，并且計(jì)算其容積，有助于預(yù)測腦缺血病變的預(yù)后，也可用于再灌注治療前的評價。
Silva 等人 [7] 前瞻性對比了醒后卒中、起病 3 h 內(nèi)卒中和清醒起病但不確定發(fā)病時間 24 h 內(nèi)的卒中三組患者的 CTP 和 CTA，表明 WUS 和清醒起病的卒中灌注錯配或者缺血性損傷大小發(fā)生率無顯著差異。
無論在前循環(huán)或后循環(huán)中，可接受血管內(nèi)治療的近端大血管顱內(nèi)閉塞在各組間的發(fā)生率是相同的。雖然起病時間已知的卒中患者更常采用靜脈或動脈溶栓治療，但后續(xù) CT 顯示醒后卒中與清醒卒中出血轉(zhuǎn)化的發(fā)生率無差異。
多模 CT 掃描時間短，且不受金屬移植物偽影的影響，在急診條件下有著更高的可操作性，可用來評估 WUS 患者是否可進(jìn)行再灌注治療。
基于 MRI 的影像學(xué)
由于彌散加權(quán)成像 (DWI) 在卒中發(fā)作后幾分鐘內(nèi)檢測梗死核心的卓越敏感性和特異性，MRI 是評估 WUS 的最佳方式。
DWI-FLAIR 不匹配
DWI-FLAIR 不匹配，即 DWI 陽性伴 FLAIR 陰性，是確定卒中發(fā)病時間的一個有效手段。
Petkova 等 [8] 使用 DWI-FLAIR 錯配來區(qū)分 3 小時內(nèi)或 3 小時后出現(xiàn)卒中的患者，并分別報告敏感性和特異性分別高達(dá) 94% 和 97%，觀察者一致性極高。
同時，Thomalla 等研究 [9] DWI-FLAIR 錯配識別起病 4.5 h 內(nèi)的缺血性卒中，有 62% 的敏感性和 78% 的特異性。
發(fā)表在新英格蘭雜志上的 Wake Up 研究即使用了 DWI-FLAIR 錯配法，共 503 例患者納入研究，結(jié)果顯示，靜脈溶栓組的總體預(yù)后良好率顯著增加，而不增加總體死亡率 [10]，為 DWI-FLAIR 的臨床應(yīng)用提供了依據(jù)。
PWI-DWI 不匹配
PWI-DWI 不匹配也預(yù)示著患者能從再灌注治療中獲得良好預(yù)后可能，DEFUSE 和 DEFUSE 2 研究均使用 PWI-DWI 不匹配來評估是否存在可挽救腦細(xì)胞 [11,12]。
目前的缺血半暗帶的定義為 Tmax＞6，它可靠地識別出嚴(yán)重的低灌注組織，如果沒有及時的再灌注，這些組織可能會不可逆轉(zhuǎn)地受損，與其他先進(jìn)的成像技術(shù)相比，PWI-DWI 提供了一些優(yōu)勢。
在 WUS 患者中，PWI-DWI 錯配可能也是指導(dǎo)再灌注決策的一個可靠的生物標(biāo)志物。
醒后卒中的臨床特征
WUS 和起病時間明確的卒中相比，部分研究發(fā)現(xiàn)兩者臨床特征無明顯的區(qū)別 [1,6,13,14]。
然而，也有一些研究發(fā)現(xiàn)有不一致的臨床特征，WUS 患者有年齡相對更大、女性多見、冬季發(fā)生率較高、NHISS 評分更高和起病時血壓更高等特點(diǎn) [1, 15-18]。對卒中類型研究發(fā)現(xiàn) WUS 中腔隙性亞型發(fā)生率略高，惡性前循環(huán)卒中綜合征發(fā)生率較低 [14, 18, 19]。
雖然對 WUS 臨床特征報道不一致，多數(shù)研究的預(yù)后分析均提示 WUS 患者和清醒時發(fā)作卒中患者的臨床預(yù)后相似 [13,14]。
雖然臨床預(yù)后良好率相當(dāng)，但 WUS 患者可以獲得可能更好的臨床預(yù)后，因?yàn)?WUS 的再灌注治療率僅達(dá)到 0.3%~2.1% [13]。
有研究提出 [1]，至少 35.9% 醒后卒中患者有靜脈溶栓資格。因此，如果能夠通過影像學(xué)標(biāo)準(zhǔn)代替時間窗理念，那么將有更多 WUS 患者可能獲得良好的預(yù)后。
醒后卒中治療新進(jìn)展
通過 CTP 或 MRI 評估，醒后卒中可以進(jìn)行溶栓、取栓或者橋接治療。近些年，三個巨大的成就引領(lǐng)我們達(dá)到急性卒中的新時代。
1. 新的再灌注治療理念；
2. 擴(kuò)展了時間窗觀念到組織窗，即超過時間窗但影像學(xué)仍提示有可挽救腦組織；
3. 神經(jīng)影像學(xué)更好的應(yīng)用，如使用磁共振觀察 DWI-PWI 錯配、DWI-FLAIR 錯配、CTP 中對缺血半暗帶和梗死核心的提示等，而不是單純用來鑒別出血性或缺血性卒中。
DAWN 研究 [20]，通過影像學(xué)和臨床癥狀不匹配，成功的將時間窗口推到從已知最早起病時間 24 小時，改寫了指南。DAWN 研究告訴我們，對于缺血性卒中的再灌注治療不能僅靠時間窗，而更應(yīng)該重視組織窗。
患者的臨床預(yù)后，不僅取決于再灌注的時間，更重要的，還取決于組織的側(cè)支血流和局部對早期缺血改變的敏感性。該研究奠定了組織窗概念的基礎(chǔ)，是對于醒后卒中患者的福音。
WAKE-UP 研究 [10] 進(jìn)一步證實(shí)了，通過組織窗評估決策再灌注治療的有效性和安全性。
該研究使用 DWI-FLAIR 錯配評估合適患者，分為靜脈溶栓組和安慰劑組，結(jié)果顯示靜脈溶栓組在總體 mRS 得分分布上明顯優(yōu)于安慰劑組 (95%CI, 1.17 - 2.23; P = 0.003)。
從安全性的指標(biāo)上來看，對這部分患者的靜脈溶栓也是獲益與風(fēng)險并存，靜脈溶栓組 90 天時腦實(shí)質(zhì)出血（PH-2 型）的發(fā)生率顯著增加（4.0% vs 0.4%，P = 0.03），死亡率有增加趨勢（4.1% vs 1.2%，P = 0.07）。
未來的缺血性卒中的綠色通道中，我們要貫徹「時間就是大腦」理念向「影像就是大腦」的轉(zhuǎn)變，為更多可能適合再灌注治療的患者爭取機(jī)會，減少致殘、致死率，為患者、家庭和社會減輕一定的負(fù)擔(dān)。
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