你聽說過胸痛致死的病例嗎？
你知道胸痛的后果多嚴重嗎？
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凌晨三點，一位古稀之年的老人不慌不忙的走進了急診室，他慢慢的坐下來后不好意思的說；對不起，我的聽力不太好，麻煩聲音大一些！
“你什么地方不舒服？”我大聲的說道，甚至方圓百米之內(nèi)都可以聽見我的聲音。
老人一邊解開自己的上衣一邊指著自己的胸部說：“我這里又悶又痛三天了！”。
聽完老人的話后，我的內(nèi)心閃過一個想法：千萬不要是急性心肌梗死！
對于一位古稀之年的老人來說急性心肌梗死非常致命！
“做個心電圖吧，最近心腦血管疾病發(fā)的比較多！”我趴在老人的耳邊大聲的說。
搶救室就在急診室的對面，所以夜間做起心電圖比較方便。
解開老人的上衣，并沒有發(fā)現(xiàn)帶狀皰疹等異常，因為老人十分消瘦，所以做起心電圖來很麻煩。
最終我這張烏鴉嘴得到了一定肯定以及確定的答案：急性心肌梗死，并且心電圖呈現(xiàn)為墓碑式的改變！
“連上心電監(jiān)護，氧氣吸入，打開靜脈通路，采血，予以一包藥口服！”發(fā)現(xiàn)患者是急性心肌梗死后我立即讓美小護忙碌起來。
我們每一個人都見過墓碑的模樣，既然用墓碑樣改變來形容一份心電圖，那么往往意味著病情較重，甚至是代表死亡的墓碑已經(jīng)在向患者招手！
搶救在有條不紊的進行著，幸運的是在警察的幫助下很快聯(lián)系上了老人的子女，老人也被推進了介入導管室。
原來這位老人患有高血壓病長達三十年，被確診為冠心病也已經(jīng)有十余年的歷史。三天前患者開始出現(xiàn)活動活胸悶，胸骨后疼痛。
家屬對患者這種心絞痛的老毛病已經(jīng)習以為常，所以并沒有太過重視。
美小護當著警察的面教訓家屬：“幸虧老人深夜自己來了醫(yī)院，等到天明的話可能連命都沒有了！”。
（病例來源：最后一支多巴胺）
本期特約撰稿專家：山東大學齊魯醫(yī)院 唐夢熊
唐夢熊副主任醫(yī)師
急性胸痛是指原發(fā)于胸部或放射至胸部的急性疼痛，是急診內(nèi)科常見癥狀之一。數(shù)據(jù)顯示，急診內(nèi)科5%~20%的患者主訴為胸痛。而急性胸痛病因復雜、確診難度大、有可能預示嚴重的不良預后，因此及時診斷具有特別重要的意義！
在致命性胸痛中，急性冠脈綜合征（ACS）高居病因首位；急性肺栓塞與主動脈夾層雖然發(fā)生率較低，但臨床中容易漏診及誤診。這三種疾病在急性胸痛中最為兇險，臨床上常將這三種疾病合稱為“胸痛三聯(lián)征”。
上期，我們詳細闡述了急性胸痛的臨床表現(xiàn)、輔助檢查、病因分類等（文末可閱讀上期文章）。
今天，我們繼續(xù)聚焦急性胸痛的“禍首”——急性冠脈綜合征！ACS有哪些特征表現(xiàn)？診斷要點包括哪幾方面？規(guī)范化治療思路是怎樣的？
ACS包括ST段抬高型心肌梗死（STEMI）、非ST段抬高型心肌梗死（NSTEMI）和不穩(wěn)定型心絞痛（UA）。其中，后兩種類型統(tǒng)稱為非ST段抬高型急性冠脈綜合征（NSTE-ACS）。
典型心絞痛位于胸骨后，呈壓榨性、緊縮感、憋悶或燒灼感等，可放射至頸部、下頜、上腹部、肩部或左前臂，一般持續(xù)10 min以內(nèi)，休息或含服硝酸甘油后3~5 min內(nèi)可緩解。
誘因常為促進心肌耗氧量增加的因素，如勞累、運動、飽餐、情緒激動等。UA胸痛誘因與性質(zhì)同前述，但是患者活動耐量下降，或在靜息下發(fā)作，胸痛持續(xù)時間延長，程度加重，發(fā)作頻率增加。
急性心肌梗死（AMI）的胸痛持續(xù)時間常＞30 min，硝酸甘油無法有效緩解，可伴有惡心、嘔吐、大汗、呼吸困難等表現(xiàn)。但值得注意的是，有報道稱，在AMI患者中，約30%可無明顯胸痛。
UA患者常無異常體征，少數(shù)可出現(xiàn)心率變化，或由于乳頭肌缺血出現(xiàn)心臟雜音。心肌梗死的患者也可無異常體征，部分患者可出現(xiàn)低灌注和心力衰竭表現(xiàn)如面色蒼白、皮膚濕冷、發(fā)紺、頸靜脈充盈怒張、低血壓、奔馬律、肺部啰音等。
STEMI患者的心電圖有特殊診斷價值：
至少兩個相鄰導聯(lián)J點后新出現(xiàn)ST段弓背向上抬高，伴或不伴病理性Q波、R波減低；
新出現(xiàn)的完全性左束支傳導阻滯；
超急性期T波改變。在既往合并束支傳導阻滯的患者中，應比對發(fā)病前的心電圖，鑒別是否可能存在新發(fā)梗死病變。
cTn是用于AMI診斷的特異性高、敏感性好的生物學標志物，高敏感方法檢測的cTn稱為高敏肌鈣蛋白（hs-cTn），推薦首選hs-cTn檢測。如結(jié)果未見增高（陰性），應間隔1~2 h再次采血檢測，并與首次結(jié)果比較，若結(jié)果增高超過30%，應考慮急性心肌損傷的診斷。
若初始兩次檢測結(jié)果仍不能明確診斷而臨床提示ACS可能，則應在3~6 h后重復檢查。在AMI早期cTn/hs-cTn升高階段，肌酸激酶同工酶（CK-MB）對于判斷再梗死有益，建議心肌損傷標志物檢測聯(lián)合檢查cTn和CK-MB。
ACS的診斷主要依據(jù)胸痛表現(xiàn)、心電圖動態(tài)變化和心肌損傷標志物水平，具體標準如下（圖）。
（點擊可查看大圖）
圖 ACS診斷標準
cTn＞99th正常參考值上限（ULN）或CK-MB＞99th ULN，心電圖表現(xiàn)為ST段弓背向上抬高，伴有下列情況之一或以上者：持續(xù)缺血性胸痛；超聲心動圖顯示節(jié)段性室壁活動異常；冠脈造影異常。
cTn＞99th ULN或CK-MB＞99th ULN，并同時伴有下列情況之一或以上者：持續(xù)缺血性胸痛；心電圖表現(xiàn)為新發(fā)的ST段壓低或T波低平、倒置；超聲心動圖顯示節(jié)段性室壁活動異常；冠脈造影異常。
cTn陰性，缺血性胸痛，心電圖表現(xiàn)為一過性ST段壓低或Ｔ波低平、倒置，少見ST段抬高（變異性心絞痛）。
