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我們每天在化驗(yàn)單上都能看到肌酐，我們還會(huì)用肌酐計(jì)算腎小球?yàn)V過率。

那么肌酐是哪里來的？

它的測(cè)量值與腎小球?yàn)V過率是何關(guān)系，以及如何計(jì)算？

可能你以前看過，也可能你已經(jīng)忘了。

那么就來看看今天的朝花夕拾欄目吧！

肌酐（creatinine）從哪里來？

大部分肌酐來自我們肌肉中肌酸（creatine）和磷酸肌酸（creatine phosphate）的降解。

肌酸和磷酸肌酸通過肌酸激酶（creatine kinase）相互轉(zhuǎn)化。在運(yùn)動(dòng)的初期，磷酸肌酸脫掉磷酸基，合成 ATP，為肌肉收縮供能。而在休息時(shí)，肌酸又重新獲得磷酸基，將能量?jī)?chǔ)存起來。

肌酸和磷酸肌酸都可以自發(fā)地脫掉一分子水（磷酸肌酸還要脫掉一分子磷酸），變成肌酐。

因此，體內(nèi)的肌酐生成量與肌肉含量成正比，可以認(rèn)為短期內(nèi)肌酐生成的速率是相對(duì)穩(wěn)定的。肌肉含量又與年齡、性別等因素相關(guān)，比如一個(gè)老年女性和年輕男性肌酐水平即使完全相同，對(duì)腎功能的提示意義可能卻大相徑庭。這就是為什么通過血肌酐估算 eGFR 往往需要提供年齡、性別等。

小部分肌酐來自食物。 肉類食物中的肌酸也可以通過同樣的過程轉(zhuǎn)化成肌酐，并通過我們的胃腸道吸收。烹飪會(huì)加速食物中肌酸向肌酐的轉(zhuǎn)化。

進(jìn)食熟肉對(duì)肌酐的影響有多大呢？David J Preiss 等人在 2007 年發(fā)表的研究顯示，進(jìn)食含肉午餐后，32 名受試者的平均血肌酐水平由餐前的 76.9μmol/L 上升到餐后 1-2h 的 95.9μmol/L，餐后 4h 仍高達(dá) 93.1μmol/L。因此，含肉食物對(duì)血肌酐水平的影響是不可忽視的，若要通過血肌酐水平評(píng)估腎功能，抽血前還是需要禁食的。

內(nèi)生肌酐清除率（Ccr）

很多時(shí)候我們把 Ccr 和 GFR 混為一談，實(shí)際兩者是不同的概念。

應(yīng)該先說清 GFR 的概念，Ccr 其實(shí)也是估算 GFR 的一種方法。

Ccr 指的是單位時(shí)間內(nèi)，腎將多少毫升血漿中的內(nèi)生肌酐清除。計(jì)算公式如下：

用 Ccr 估計(jì) GFR 是建立在如下假設(shè)基礎(chǔ)上的：

① 肌酐在腎小球自由濾過；

② 肌酐不被腎小管重吸收或分泌；

③ 肌酐在腎臟不改變形式。

其中 ① 與 ③ 是成立的，而 ② 并不成立。

事實(shí)上，腎小管對(duì)肌酐的分泌在很多情況下是不可忽略的。尤其是在 GFR 下降的情況下，腎小管對(duì)肌酐的分泌會(huì)代償性地增加，此時(shí)計(jì)算的 Ccr 往往高估 GFR。

使用 Ccr 的另一個(gè)問題是 24 小時(shí)尿量難于準(zhǔn)確收集。

eGFR 公式法

與 Ccr 不同，eGFR 是采用統(tǒng)計(jì)學(xué)方法估計(jì) GFR。

因變量是以金標(biāo)準(zhǔn)方法（往往是某種外源性物質(zhì)的血漿清除率，比如放射性標(biāo)記的碘鈦酸鹽或者 DTPA）測(cè)得的 GFR，自變量是血肌酐外加一些人口學(xué)特征比如年齡、性別、種族，然后擬合出一個(gè)公式，利用自變量預(yù)測(cè)因變量。

提到 eGFR，我們往往會(huì)困惑不同的公式到底有什么區(qū)別。影響比較大的 eGFR 公式有 Cockcroft-Gault 公式、MDRD 公式和 CKD-EPI 公式。

其中 Cockcroft-Gault 公式提出最早，但是預(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性不及后來的公式，現(xiàn)在基本不使用了。

MDRD 公式有 6 變量（Cr、BUN、Alb、年齡、性別、種族）版本和 4 變量（Cr、年齡、性別、種族）版本。1999 年提出的 MDRD 公式為 6 變量形式，研究中肌酐采用苦味酸法測(cè)定。2000 年提出簡(jiǎn)化的 4 變量版本，不再需要 BUN、Alb。美國(guó)肌酐測(cè)量推行標(biāo)準(zhǔn)樣品統(tǒng)一標(biāo)定之后，MDRD 公式于 2006 年推出了修正的系數(shù)。

CKD-EPI 公式是 2009 年提出的，也是 4 變量（Cr、年齡、性別、種族），肌酐用酶法測(cè)定。相對(duì)于 MDRD，CKD-EPI 的優(yōu)勢(shì)在于，納入了 GFR 正?；蚪咏５谋辉囌撸虼嗽?GFR 正?；蚪咏５娜巳褐校A(yù)測(cè)的準(zhǔn)確性較好。而對(duì)于 GFR 較低的人群，CKD-EPI 與 MDRD 表現(xiàn)是相仿的。因此，現(xiàn)在 CKD-EPI 公式應(yīng)用日益廣泛。

既然 eGFR 公式的系數(shù)有種族差異，歐美的 eGFR 公式是否適用于我國(guó)呢？2006 年中國(guó) eGFR 協(xié)作組發(fā)表在 JASN 上的一篇文章針對(duì)中國(guó)人提出了對(duì) MDRD 公式的修正。需要指出的是，修正 MDRD 公式也是基于苦味酸法測(cè)定肌酐的，而協(xié)和醫(yī)院已改用酶法測(cè)定肌酐，修正 MDRD 公式對(duì)于酶法測(cè)定的肌酐是否適用還需進(jìn)一步檢驗(yàn)。

需要注意的是，對(duì)于孕婦、截肢者、肌肉萎縮者、病理性肥胖者等人群，eGFR 公式是不適用的，因?yàn)樗麄兊募∪怏w積與同年齡、性別、種族的人不匹配。

對(duì)于這些人群，留 24h 尿測(cè) Ccr 往往能更好地反映 GFR。同理，對(duì)于素食者、飲食補(bǔ)充肌酸者（比如健身的人），他們的飲食對(duì)肌酐有較大影響，也不宜使用 eGFR 公式，而應(yīng)測(cè) Ccr。

參考文獻(xiàn)

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[2] The influence of acooked-meat meal on estimated glomerular filtration rate. AnnClin Biochem 2007; 44: 35–42；

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[7] Modified GlomerularFiltration Rate Estimating Equation for Chinese Patients withChronicKidney Disease J Am Soc Nephrol 17: 2937–2944, 2006.

作者：蘿卜排骨湯

審閱：北京協(xié)和醫(yī)院腎內(nèi)科 李超 主治醫(yī)師

編輯：一枝黃花

質(zhì)控：小二仙草