在湖北武漢召開的2019年中華醫(yī)學(xué)會(huì)呼吸病學(xué)年會(huì)暨第二十次全國(guó)呼吸病學(xué)學(xué)術(shù)會(huì)議上，來自首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院的黃克武教授為我們解讀了《中國(guó)支氣管哮喘基層診療指南》（2018年更新版）（以下簡(jiǎn)稱《指南》2018）。讓我們一起聽一聽黃教授講了哪些內(nèi)容？
▎我國(guó)哮喘患者數(shù)量大，20歲以上哮喘患者達(dá)4570萬；
▎我國(guó)哮喘控制率仍不理想，低于發(fā)達(dá)國(guó)家，70%患者未能實(shí)現(xiàn)哮喘完全控制；
▎哮喘發(fā)作有明確季節(jié)性和晝夜差異， 哮喘治療的癥狀控制和疾病管理是臨床上一項(xiàng)重大和艱巨的醫(yī)療任務(wù)。
▎喘息≠氣喘，氣喘≠哮喘
《指南》2018中明確指出哮喘以慢性氣道炎癥為特征，這種慢性炎癥導(dǎo)致了氣道高反應(yīng)性的發(fā)生和發(fā)展。臨床上表現(xiàn)為反復(fù)發(fā)作的喘息、氣急、胸悶、咳嗽等癥狀，常在夜間和（或）清晨發(fā)作、加劇，同時(shí)伴有可變的氣流受限。哮喘是一種異質(zhì)性疾病。
黃教授強(qiáng)調(diào)診斷哮喘時(shí)需注意喘息≠氣喘，哮喘患者的喘息為呼吸頻率加快且伴有呼氣相喘鳴音的氣喘，需完善肺功能檢查等呼吸道證據(jù)幫助明確診斷。
▎哮喘的分期和誘發(fā)因素
哮喘分為急性發(fā)作期、慢性持續(xù)期、臨床緩解期。
哮喘是一種具有多基因遺傳傾向的疾病，患者個(gè)體的過敏體質(zhì)與外界環(huán)境的相互影響是發(fā)病的重要因素。很多變應(yīng)原和觸發(fā)因素會(huì)導(dǎo)致哮喘急性發(fā)作。
▎哮喘的診斷、評(píng)估和轉(zhuǎn)診
臨床中除了一般哮喘的診斷，還會(huì)遇到不典型哮喘的患者，包括：咳嗽變異性哮喘、胸悶變異性哮喘和隱匿性哮喘，其診斷標(biāo)準(zhǔn)各不相同。
哮喘控制水平評(píng)估在臨床上有其重要意義，哮喘評(píng)估是基于哮喘控制水平進(jìn)行治療和管理的前提。
哮喘評(píng)估內(nèi)容主要包括：患者是否有并發(fā)癥、哮喘的觸發(fā)因素、藥物使用情況、臨床控制水平、未來急性發(fā)作危險(xiǎn)因素。
哮喘患者的轉(zhuǎn)診主要分為緊急轉(zhuǎn)診和普通轉(zhuǎn)診。
緊急轉(zhuǎn)診——當(dāng)哮喘患者中度以上程度急性發(fā)作，經(jīng)過緊急處理后癥狀無緩解時(shí)應(yīng)考慮緊急轉(zhuǎn)診。
普通轉(zhuǎn)診——(1)因確診或隨訪需求做肺功能檢查（包括BDT、BPT、運(yùn)動(dòng)激發(fā)試驗(yàn)等) ；(2)為明確過敏原，需要做過敏原皮膚試驗(yàn)或血清學(xué)檢查；(3)經(jīng)過規(guī)范化治療哮喘仍然不能得到有效控制。
哮喘治療的最高目標(biāo)即達(dá)到癥狀控制，讓哮喘患者像正常人一樣生活。
▎藥物治療
治療哮喘的藥物主要分為兩類:
控制類藥物：需要每天使用并長(zhǎng)時(shí)間維持，包括吸入型糖皮質(zhì)激素（ICS）、ICS/LABA, 白三烯調(diào)節(jié)劑、緩釋茶堿、抗IgE單抗、全身激素等；
緩解類藥物：急性發(fā)作時(shí)按需使用，包括速效吸入和短效口服β2受體激動(dòng)劑(SABA)、ICS、全身激素、吸入型抗膽堿能藥物、短效茶堿。
黃教授強(qiáng)調(diào)對(duì)于哮喘患者，吸入給藥是緩解呼吸道癥狀的重要途徑，吸入型糖皮質(zhì)激素有其明顯優(yōu)勢(shì)。
▎非藥物治療
脫離過敏原
戒煙
體育運(yùn)動(dòng)（進(jìn)行有規(guī)律的運(yùn)動(dòng)）
職業(yè)性哮喘（去除職業(yè)相關(guān)哮喘）
藥物（處方非甾體類抗炎藥前要詢問患者）
健康飲食
治療原則是去除誘因，使用支氣管擴(kuò)張劑、氧療、使用足量糖皮質(zhì)激素。
▎哮喘的升級(jí)治療原則
▎哮喘的降級(jí)治療原則
哮喘癥狀控制且肺功能穩(wěn)定3個(gè)月以上，可考慮降級(jí)治療；
如存在急性發(fā)作的危險(xiǎn)因素，如SABA用量每月> 1支( 200噴/支)、依從性或吸入技術(shù)差、FEV1占預(yù)計(jì)值% < 60%、吸煙或暴露于變應(yīng)原、痰或血嗜酸性粒細(xì)胞高、存在合并癥（鼻炎、鼻竇炎、肥胖）或有重大心理或社會(huì)經(jīng)濟(jì)問題，或存在固定性氣流受限等，一般不推薦降級(jí)治療。
降級(jí)治療應(yīng)選擇適當(dāng)時(shí)機(jī)，需避開患者呼吸道感染、妊娠、旅游等；
通常每3個(gè)月減少ICS劑量25%~ 50%是安全可行的；
每一次降級(jí)治療都應(yīng)視為一次試驗(yàn)。
有可能失敗，需要密切觀察癥狀控制情況、PEF變化、危險(xiǎn)因素等，并按期隨訪，根據(jù)癥狀控制及急性發(fā)作的頻率進(jìn)行評(píng)估，并告知患者一旦癥狀惡化，需恢復(fù)到原來的治療方案。
為哮喘患者建立健康檔案，定期對(duì)哮喘急性發(fā)作患者和慢性持續(xù)期患者進(jìn)行隨訪，隨訪內(nèi)容主要包括:
評(píng)估哮喘控制水平
評(píng)估肺功能
評(píng)估治療問題
哮喘的轉(zhuǎn)歸和預(yù)后因人而異。通過合理治療與管理，絕大多數(shù)患者可以控制哮喘，避免急性發(fā)作。而不規(guī)范治療或依從性差者，哮喘反復(fù)發(fā)作、病情逐漸加重、氣道發(fā)生不可逆性損害和重構(gòu)、持續(xù)的氣流受限，最終轉(zhuǎn)變?yōu)橹匕Y哮喘，甚至并發(fā)肺源性心臟病、呼吸衰竭等，預(yù)后較差。
哮喘是一種異質(zhì)性疾病，由基因和環(huán)境因素共同作用所致。主要預(yù)防措施包括:
母乳喂養(yǎng)
補(bǔ)充維生素D
吸入過敏原
污染物
微生物因素
藥物及其他因素
社會(huì)心理因素
正確使用吸入裝置的知識(shí)和指導(dǎo)
增加用藥依從性
傳授哮喘防治知識(shí)
病情自我管理
本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界呼吸頻道
本文講者：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京朝陽(yáng)醫(yī)院 黃克武教授
本文作者：醫(yī)學(xué)界CTS報(bào)道組-利多卡萌
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