金匱方證 | 第三十七講 皂莢丸證
各位朋友，新年好，今天是過(guò)年的第一帖，希望大家喜歡。
皂莢丸出自《金匱要略·肺痿肺癰咳嗽上氣病脈證》:
咳逆上氣，時(shí)時(shí)吐濁，但坐不得眠，皂莢丸主之。
皂莢丸方
皂莢八兩（刮去皮，用酥炙）
上一味，末之，蜜丸梧子大，以棗膏和湯取三丸，日三夜一服。
原文很簡(jiǎn)單，也很直白了。主要癥狀有咳嗽氣喘，胸悶，痰多膠粘，咳唾不爽，只能坐不能躺，一躺下就咳嗽咳痰，一看很顯然病機(jī)就是痰濁作怪，病位在肺，屬于實(shí)證，中醫(yī)內(nèi)科學(xué)叫作“痰濁壅肺”。
由于痰濁壅塞，氣道不流利，肺氣失去肅降的能力，所以“咳而上氣”；肺中的粘稠痰液隨著“上氣”而出，所以“時(shí)時(shí)吐濁”；由于痰濁壅盛，雖然“時(shí)時(shí)吐濁”而咳逆喘滿依然不減，平臥時(shí)氣逆更加明顯，所以“但坐不得眠”。
我認(rèn)為，皂莢丸證的核心癥狀是“濁痰”，病機(jī)核心是“痰濁”。由于痰濁壅肺，肺失肅降而咳逆上氣、但坐不得眠。又因?yàn)樘禎巅帐?，痰液粘稠難于咯出，形成頑痰膠固，阻塞氣道，促使氣道阻力加大，通氣障礙加重，患者雖時(shí)時(shí)吐濁，但是咳逆上氣的癥狀難以緩解。因此，治療上必須加大化痰力度，而達(dá)到痰去而喘咳自止的目的。
那么，痰濁壅肺已經(jīng)這么嚴(yán)重了，如果只用射干麻黃湯（第三十六講 射干麻黃湯證）顯然病重藥輕不對(duì)癥了。張仲景此時(shí)用了藥力強(qiáng)勁的皂莢。為緩和皂莢峻烈之性，所以酥炙蜜丸，棗膏調(diào)服來(lái)保護(hù)脾胃，達(dá)到痰除不傷正。
皂莢為豆科落葉喬木皂莢樹(shù)的果實(shí)，又稱大皂角；和皂莢樹(shù)已衰老的果實(shí)或受傷而結(jié)出的畸形小果，又稱豬牙皂。皂莢辛咸溫，有小毒，適用于頑痰壅盛、膠固難咯、咳喘氣逆脹滿之實(shí)證。
徐大椿說(shuō):“稠痰黏肺，不能清滌，非此不可”（見(jiàn)《蘭臺(tái)軌范》）。皂莢具有良好的祛痰作用，我一般用湯劑。由于皂莢主要表現(xiàn)為局部粘膜刺激作用，用量過(guò)大，可損傷胃黏膜，產(chǎn)生一些毒副作用。皂莢使痰濁液化，易于咯出這已經(jīng)是不爭(zhēng)的事實(shí)。
痰濁為病，臨床很是常見(jiàn)，一般有痰濁，舌苔、脈象都具有明顯的特征，脈象偏滑偏緊，舌苔偏膩。治痰濁，痰濁要溫化，一個(gè)是用干姜、半夏之類的來(lái)溫化，另一方面是痰濁比較粘濁，要用比較流利的東西把它化開(kāi)，比如桔梗、竹茹、射干、冬瓜子、皂莢都是，把痰濁的粘濁化開(kāi)，用滑利的藥物把它流通開(kāi)化開(kāi)再排掉。排痰的藥物有檳榔、黑丑、大黃、桃仁。
治療痰濁說(shuō)起來(lái)簡(jiǎn)單，不外把痰濁溫化開(kāi)，流通開(kāi)，排出去，就可以了。輔帶配上養(yǎng)陰的藥，運(yùn)中的藥，因?yàn)樘禎岜厝皇求w內(nèi)的陰精不能正常運(yùn)化，聚在一起，形成痰濁，不能運(yùn)化，必然會(huì)陰精偏虧，祛痰濁的藥呢也會(huì)傷陰，所以要加上滋陰的藥，加上運(yùn)中焦的藥。大年初二在“漳州經(jīng)方醫(yī)學(xué)微信群”，有位朋友問(wèn)，舌苔厚膩為什么要滋陰就是這個(gè)道理。
非常粘滯的痰濁，能夠把人體的氣給束縛住，轉(zhuǎn)不開(kāi)而出現(xiàn)諸多癥狀。治療上必須要化痰。我們化痰常用的藥，就是這痰濁怎么化解排出去，因?yàn)樘禎岱浅５恼?，得先化開(kāi)。為什么要化開(kāi)，因?yàn)樘禎嵴?，你不化開(kāi)它，它自己出不去，您看咱們家廚房里的抽油煙機(jī)，廚房里的很多油污，直接往下?lián)?，把東西摳壞了都很難摳下來(lái)，您如果用一些去油污的洗滌劑，輕輕一擦它就下來(lái)了，是吧，然后再用水一沖它就干凈了，多省事?；禎嵋彩沁@個(gè)道理，所以化痰濁一定要想辦法先把痰化開(kāi)。
我們中藥里能夠化痰的藥有很多。咱們最常見(jiàn)的有竹茹、桔梗，一般的痰用它來(lái)化痰，有很好的效果。是我經(jīng)常用的化痰藥，竹茹是通達(dá)的，桔梗比較清透，都是比較滑利的，這個(gè)藥煎出來(lái)都是比較芳香、滑利的，能夠把痰給化開(kāi)。但有一些比較頑固的痰，只用竹茹、桔梗，這兩味藥藥力比較弱，化不開(kāi)，那怎么辦？
我們就要用一些強(qiáng)勁一點(diǎn)的化痰藥。就是用皂莢和大棗，就是今天講的皂莢丸。皂莢，它的氣非常的辛竄，皂莢聞一聞，馬上會(huì)打噴嚏。它的氣辛散、走竄、非常的沖，正因?yàn)樵砬v這個(gè)偏性比較大，皂莢以前就是做肥皂的，所以它化痰的力量非常大，一般來(lái)講咱們?cè)谂R床上凡是碰到頑痰，很少有皂莢化不開(kāi)的。這個(gè)藥非常厲害，正因?yàn)樗@個(gè)藥非常厲害，所以呢，也容易傷著正氣，傷著胃氣，辛行走散，為了緩和它的這個(gè)走散之力，保護(hù)胃氣，張仲景用大棗和皂莢配合著用。
皂莢丸就是和大棗一塊用的，所以我在臨床上也是用皂莢必用大棗，因?yàn)樵砬v很厲害啊。所以用量千萬(wàn)不能用多，一般1 -3克就足夠了，可是我們醫(yī)院藥房小袋裝，一包5克，還不許醫(yī)生不按規(guī)格開(kāi)方，我開(kāi)了幾次與包裝不一致的藥量，結(jié)果都被藥房打回來(lái)，并在處方上面寫(xiě)明“請(qǐng)按規(guī)格開(kāi)藥”并要求簽名和修改劑量。這不等于叫臨床醫(yī)生放棄劑量辨證么？那我的經(jīng)方辨證三步曲只能改成兩步了嘛。（經(jīng)方辨證三步曲）
皂莢用量要小。那么大棗用多少呢，一般就是10個(gè)左右。就是皂莢少，大棗多。大棗肉比較多、甜，又比較粘，即能養(yǎng)胃，又能做為皂莢的載體，加強(qiáng)皂莢的流通之力，當(dāng)然大棗本身是偏收的，它是把皂莢這股非常強(qiáng)勁的辛散之力用大棗比較粘的養(yǎng)潤(rùn)之力把它包藏起來(lái)，避免它傷胃氣，專門(mén)去化痰濁，是這么一個(gè)道理。所以要用皂莢一定要配合大棗一塊用，不要單純用皂莢，她很傷胃。
才叔和高老師在這
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