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近日，國家醫(yī)保局發(fā)布《基本醫(yī)療保險用藥管理暫行辦法》，明確了包括預(yù)防性疫苗、滋補藥品、保健藥品等八類藥品不得進(jìn)入《藥品目錄》，自9月1日起實施。
《辦法》對醫(yī)保藥品的支付目錄的制定、調(diào)整、使用方式以及支付管理方式等進(jìn)行了逐一明確。
這次調(diào)整明確了哪些品種可以納入醫(yī)保目錄、哪些品種調(diào)出醫(yī)保目錄。在調(diào)整的過程中，為了限制藥品使用，還對部分藥品的支付范圍進(jìn)行了限定，比如限定只能在二級以上醫(yī)院使用才能報銷。
但現(xiàn)在除了支付范圍會調(diào)整之外，部分品種，如醫(yī)保評判價格過高、占用醫(yī)保資金較多的產(chǎn)品，直接下調(diào)其醫(yī)保支付價格。這對于很多過期原研藥也會造成重大打擊。
接下來，咱們一起來看看，都有哪些藥品不能報銷？哪些藥品納入醫(yī)保目錄？又有哪些醫(yī)保支付標(biāo)準(zhǔn)調(diào)整？
明確16種不納入
醫(yī)保目錄的情形
說實話，中國醫(yī)保管理水平有待提高，一些臨床價值不高、療效不確切、國際上應(yīng)用較少的藥品，在中國成了濫用的“神藥”，不僅價格昂貴，還導(dǎo)致吞噬了大量醫(yī)?；稹?/p>
這次經(jīng)過專家評審后，將以下16種藥品不納入醫(yī)保目錄了。
一、以下八類藥品不納入《藥品目錄》
1.主要起滋補作用的藥品
二、以下五類藥品，經(jīng)專家評審后，直接調(diào)出《藥品目錄》
1.被藥品監(jiān)管部門撤銷、吊銷或者注銷藥品批準(zhǔn)證明文件的藥品；
3.綜合考慮臨床價值、不良反應(yīng)、藥物經(jīng)濟性等因素，經(jīng)評估認(rèn)為風(fēng)險大于收益的藥品；
三、以下三類藥品，經(jīng)專家評審等規(guī)定程序后，可以調(diào)出《藥品目錄》
1.在同治療領(lǐng)域中，價格或費用明顯偏高且沒有合理理由的藥品；
可以納入2020年藥品目錄
擬新增藥品的范圍
符合《辦法》第七條、第八條規(guī)定，且具備以下情形之一的藥品目錄外的藥品，可以納入2020年藥品目錄擬新增藥品范圍。
1.與新冠肺炎相關(guān)的呼吸系統(tǒng)疾病治療用藥。
2.納入《國家基本藥物目錄（2018年版）》的藥品。
3.納入臨床急需境外新藥名單、鼓勵仿制藥品目錄或鼓勵研發(fā)申報兒童藥品清單，且于2019年12月31日前經(jīng)國家藥監(jiān)部門批準(zhǔn)上市的藥品。
4.第二批國家組織藥品集中采購中選藥品。
5.2015年1月1日至2019年12月31日期間，經(jīng)國家藥監(jiān)部門按新藥注冊申請程序批準(zhǔn)上市的藥品（包括新活性成分、新劑型）。
6.2015年1月1日至2019年12月31日期間，根據(jù)臨床試驗結(jié)果向國家藥監(jiān)部門補充申請并獲得批準(zhǔn)，適應(yīng)癥、功能主治等發(fā)生重大變化的藥品。
7.2019年12月31日前，進(jìn)入5個（含）以上省級最新版醫(yī)保藥品目錄的藥品。其中，主要活性成分被列入《第一批國家重點監(jiān)控合理用藥藥品目錄》的除外。
符合條件的藥品目錄外西藥和中成藥，一律由企業(yè)按程序提出申報，經(jīng)審核通過后納入擬新增范圍。
此外，我們根據(jù)米內(nèi)網(wǎng)梳理，2019年在中國城市公立醫(yī)院、縣級公立醫(yī)院、城市社區(qū)中心及鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（簡稱中國公立醫(yī)療機構(gòu)）終端超10億產(chǎn)品中，共有37個為地方醫(yī)保目錄品種。
(來源米內(nèi)網(wǎng)）
在上述37個品種中，排除掉省增補少于5個的，以及進(jìn)入重點監(jiān)控目錄的品種，將有一批大品種，迎來進(jìn)入2020年國家醫(yī)保的機會。
可以用醫(yī)保用藥支付的藥品
參保人使用《藥品目錄》內(nèi)藥品發(fā)生的費用，符合以下條件的，可由基本醫(yī)療保險基金支付：
1.以疾病診斷或治療為目的；
2.診斷、治療與病情相符，符合藥品法定適應(yīng)癥及醫(yī)保限定支付范圍；
藥品的支付辦法
國家《藥品目錄》中的西藥和中成藥分為“甲類藥品”和“乙類藥品”。
參保人使用“甲類藥品”按基本醫(yī)療保險規(guī)定的支付標(biāo)準(zhǔn)及分擔(dān)辦法支付；
那什么是“甲類藥品”什么是“乙類藥品”呢？
“甲類藥品”是
臨床治療必需、使用廣泛、療效確切、同類藥品中價格或治療費用較低的藥品。
“乙類藥品”是
可供臨床治療選擇使用，療效確切、同類藥品中比“甲類藥品”價格或治療費用略高的藥品。協(xié)議期內(nèi)談判藥品納入“乙類藥品”管理。
各省級醫(yī)療保障部門按國家規(guī)定納入《藥品目錄》的民族藥、醫(yī)療機構(gòu)制劑納入“乙類藥品”管理。中藥飲片的“甲乙分類”由省級醫(yī)療保障行政部門確定。
最后，國務(wù)院醫(yī)療保障行政部門建立完善動態(tài)調(diào)整機制，原則上每年調(diào)整一次。但目前甲類醫(yī)保藥品，基本都是進(jìn)口藥，報銷比例高，相應(yīng)的醫(yī)保買單價格也是極高。所以，下調(diào)醫(yī)保支付價格后，醫(yī)保支付的金額就減少了，如果仍堅持用進(jìn)口藥，那只能自付醫(yī)藥費了。
所以，我們除了醫(yī)保意外，其實更需要商業(yè)保險來作為醫(yī)保的補充，這樣才能更加全面覆蓋自己的醫(yī)療、重大疾病等開銷。只有有了更好更全的保險保障，才能幫你承擔(dān)潛在的健康風(fēng)險。
