【關(guān)鍵詞】 眼球顫震;異常眼球

　　頭暈/眩暈或共濟失調(diào)有時是由前庭疾病引起，有時是由中樞的病變引起[1 ];而頭暈的原因卻很多[2 ]， 患者就診時往往會涉及耳鼻喉科、神經(jīng)內(nèi)科、神經(jīng)外科、眼科、兒科、內(nèi)科等學科。 這些癥狀的發(fā)病機理可能是由于提供軀體和頭部位置的主要信號源，即視覺信號、本體感受信號以及前庭信號的傳入系統(tǒng)損傷，也可能是由于腦中樞綜合這些定向信號發(fā)生了改變[1，3 ]，所以病人除有上述癥狀外還常常伴有惡心、眼球震顫[4 ]或異常眼球運動。眼球震顫是眩暈病人最常見的體征，其特點是眼球的一種不隨意的帶節(jié)律性的往返運動[5 ]。異常眼球運動是動眼神經(jīng)、滑車神經(jīng)、外展神經(jīng)等核上、核性、核下及其周圍等部位的損害引起的運動障礙。前庭系統(tǒng)、動眼系統(tǒng)、小腦及腦干之間的神經(jīng)傳導通路特別復雜[1 ]，不同部位的病變表現(xiàn)出不同的眼球運動特征，具有一定的定位診斷意義，多學科醫(yī)生都在探索通過考察患者眼球震顫和異常眼球運動來對人體疾病進行定位診斷的客觀方法[6，7 ]。

　　1 與眼震相關(guān)的解剖

　　1.1三對半規(guī)管是主要的前庭終器官， 一對為水平向， 兩對為垂直向， 它們彼此排列互成直角。每個半規(guī)管的壺腹中都有特殊的感受器， 即毛細胞。半規(guī)管中內(nèi)淋巴的流動剌激毛細胞引起神經(jīng)沖動， 傳到內(nèi)耳道底的前庭神經(jīng)節(jié)， 節(jié)細胞的軸突合成前庭神經(jīng)， 伴隨耳蝸神經(jīng)通過內(nèi)耳道， 在橋小腦角處進入腦干。 此處前庭神經(jīng)分別向小腦和前庭神經(jīng)核投射。

　　1.2每側(cè)前庭神經(jīng)核分為四組， 包括前庭神經(jīng)上核、 前庭內(nèi)側(cè)核、 前庭外側(cè)核和前庭脊髓核。(1)前庭神經(jīng)上核發(fā)出的纖維直接去小腦的前庭神經(jīng)纖維到達同側(cè)和對側(cè)的小腦頂核、 絨球小結(jié)葉和小腦的皮質(zhì)，自小腦頂核發(fā)出纖維到達同側(cè)的前庭外側(cè)核。(2)由前 庭外側(cè)核發(fā)出的纖維組成前庭脊髓束下行進入脊髓前索， 并發(fā)出分支支配脊髓前角細胞。前庭系統(tǒng)通過上述的小腦-前庭和前庭外側(cè)核-脊髓前角細胞的神經(jīng)通路， 來維持軀體的平衡。(3) 所有四個前庭神經(jīng)核都經(jīng)過內(nèi)側(cè)縱束與各眼外肌核發(fā)生聯(lián)系。

　　1.3內(nèi)側(cè)縱束走在腦干中縫兩側(cè)， 自中腦的最上部， 至延髓的最下部， 然后進入脊髓前索， 多數(shù)纖維止于頸髓。(1) 自中介核和后聯(lián)合核發(fā)出下行纖維， 此兩核位于中腦被蓋的最上部， 它們接受蒼白球、 黑質(zhì)和上丘的纖維， 其功能是使眼肌和頸肌受到錐體外系的控制， 維持肌張力。(2) 自前庭核發(fā)出的二級纖維， 分為上行和下行兩部分加入內(nèi)側(cè)縱束。上行纖維中部分止于同側(cè)動眼神經(jīng)核及滑車神經(jīng)核， 部分止于對側(cè)外展神經(jīng)核。下行纖維則主要止于對側(cè)副神經(jīng)核和上頸髓的前角細胞。此束的功能主要是使眼肌和頸肌受前庭系統(tǒng)的反射性控制。(3) 內(nèi)側(cè)縱束中另有聯(lián)系外展神經(jīng)核、 副外展核和對側(cè)動眼神經(jīng)的核間纖維， 以實現(xiàn)兩眼同向側(cè)視運動。

　　2 眼震及異常眼球運動的分類

　　2.1以眼震的振幅及速度為準， 眼球震顫主要分為跳動性眼震和擺動性眼震。前者是眼球震顫在某一方向運動的快， 而在另一方向運動的慢， 有快相和慢相之分。后者眼球在往返兩個方向的運動速度及幅度均相等。眼球震顫的幅度分為大、中、小。眼球震顫的強度分為三度:Ⅰo、Ⅱo、Ⅲo 。 眼球震顫的頻率指每分鐘眼球往返震動的次數(shù)，可分為高、中、低。

　　2.2以眼震的方向為準， 眼球作左右來回往返運動為水平性眼震。眼球作上下往返運動為垂直性眼震。眼球沿前后軸作反復旋轉(zhuǎn)運動為旋轉(zhuǎn)性眼震。另外還有混合性眼球震顫， 如水平旋轉(zhuǎn)混合性及斜型眼震。

　　2.3生理性眼震是正常人受到生理性剌激后引出的眼震。例如 : 旋轉(zhuǎn)試驗、溫度試驗所誘發(fā)的眼震。另外，當固視一個目標且其僅能被一眼看到時可誘發(fā)的眼震。其它還有如藥物誘發(fā)的眼震等均為生理性眼震。

　　2.4反跳性眼震是患者正面固視時無眼震， 向側(cè)方凝視時有向該側(cè)的凝視眼震， 逐漸減弱消失， 當眼球恢復到直視位時則出現(xiàn)向相反方向的眼震。見于慢性小腦疾患。

　　2.5眼陣攣類似于外周運動系統(tǒng)的肌陣攣， 是眼球過度活動， 它可發(fā)生在所有平面， 可能與腦干腦炎有關(guān)， 其機理可能在連接紅核-齒狀核及橄欖核的三角區(qū)有病變時引起。

　　2.6閃電樣眼動是眼肌陣攣， 引起突發(fā)快速來回的水平共軛運動， 像閃電一樣運動， 其發(fā)生機理的責任部位在中腦被蓋-前頂蓋區(qū)的病變。

　　3 眼震及異常眼球運動的發(fā)病機理

　　3.1自發(fā)性眼震的產(chǎn)生是當一側(cè)半規(guī)管、前庭神經(jīng)、前庭神經(jīng)核或內(nèi)側(cè)縱束受到剌激或破壞時， 另一側(cè)前庭系統(tǒng)功能相對的占了優(yōu)勢， 使其支配的患側(cè)的外展神經(jīng)核、副神經(jīng)核和健側(cè)的動眼神經(jīng)核的興奮性也占了優(yōu)勢， 致使患側(cè)眼外直肌和患側(cè)胸鎖乳突肌及斜方肌收縮， 健側(cè)內(nèi)直肌收縮， 使雙眼向患側(cè)發(fā)生方向的偏移， 同時雙眼不能長久地維持在這個眼位， 大腦皮層中樞進行糾正， 故眼球急速向健側(cè)， 再回到原位，然后再緩慢的向病側(cè)移動， 如此反復。

　　3.2凝視性眼震的產(chǎn)生與視網(wǎng)膜-中樞-眼肌間反射障礙和前庭系統(tǒng)內(nèi)不平衡有關(guān)。當一側(cè)迷路或前庭神經(jīng)病變時， 該側(cè)迷路自發(fā)傳入的沖動減弱， 而健側(cè)傳入沖動很強， 故左右迷路傳入沖動不對稱引起眼震。

　　3.3位置性和變位性眼震的機理到目前仍說法不一，多數(shù)學者認為位置性眼震除了與耳石器脫落粘附于后半規(guī)管壺腹嵴、內(nèi)淋巴流動有關(guān)外， 還與顱腔內(nèi)腦脊液、 血液的靜脈壓升高以及改變頭位時所引起的錐-基底動脈供血不足等多種因素有關(guān)。

　　3.4搖頭性眼震的產(chǎn)生機理到目前不甚清楚[7 ]。有人認為水平急速搖頭后， 立即出現(xiàn)眼震第一相， 一般代表不足的眼震; 第一相消失一段短暫的潛伏期后， 出現(xiàn)與之方向相反的第二相眼震， 它代表眼震的恢復; 它的方向代表病變側(cè)[8 ]。

　　4 各種眼震及異常眼球運動的臨床意義

　　眼震是前庭反應的一個很重要的可觀察的體征， 有助于眩暈疾病的定位診斷。眼球異常運動對大腦、 小腦及腦干等病變的部位及其機能狀態(tài)可提供一定的依據(jù)。前庭平衡系可分為四個部分:動眼神經(jīng)系、自律神經(jīng)系、深部知覺運動系、小腦及前庭迷路，動眼神經(jīng) 系平衡失調(diào)引起眼震; 自律神經(jīng)系平衡失調(diào)引起惡心、嘔吐; 深部知覺運動系平衡失調(diào)導致肢體偏斜和修正反射。

　　4.1自發(fā)性眼震 (1)水平性自發(fā)眼震[9 ]: 多出現(xiàn)在左右前庭系不平衡時，如一側(cè)迷路疾患、早期聽神經(jīng)瘤、耳部帶狀皰疹等。腦干或小腦病變多在側(cè)方凝視時出現(xiàn)。(2)水平旋轉(zhuǎn)混合性眼震: 多見于周圍前庭疾患， 前庭末梢剌激性病變引起同側(cè)的眼震， 破壞性損害引起對側(cè)的眼震， 同側(cè)傾倒及同側(cè)錯指物位， 患者嚴重眩暈和周圍性運動性幻視。如急性迷路功能減退、梅尼埃病發(fā)作時眼震向患側(cè)， 其后變?yōu)橄蚪?cè)， 有時這種眼震也會出現(xiàn)在中耳炎或梅毒等， 如果給外耳道加壓即漏孔試驗時， 會伴有眩暈， 反復檢查有疲勞現(xiàn)象且眩暈減弱。前庭神經(jīng)元炎患者的眼震多向健側(cè)[9 ]。末梢性眼震在閉眼后排除了注視及光線對眼震的抑制作用， 能顯示微弱的眼震，這要靠眼震電圖或戴 Frenzel 眼鏡檢查。(3)垂直性眼震[9 ]: 多見于后顱窩病變， 特別是病變位于正中或左右兩側(cè)對稱性損害時出現(xiàn)。下跳性眼震病變在下部腦干(延髓和腦橋)和小腦下蚓部; 上跳性眼震病變在中腦前四疊體區(qū)和小腦蚓部頂核附近。(4)旋轉(zhuǎn)性眼震[9 ]: 多見于前庭核病變， 如延髓空洞癥、中腦疾患、小腦病變僅在側(cè)方凝視時出現(xiàn)且逐漸減弱，垂頭位時出現(xiàn)旋轉(zhuǎn)性眼震伴眩暈、惡心等多為良性發(fā)作性位置性眩暈。

　　4.2凝視性眼震 較大的聽神經(jīng)瘤壓迫腦橋引起 Bruns 眼震， 向一側(cè)為大振幅凝視不全麻痹眼震， 向另一側(cè)為小振幅高頻率的眼震， 大振幅一側(cè)為以腦橋為中心的腦干損害， 其機理是由于腦干受壓或小腦受損后， 使其對前庭神經(jīng)核的控制發(fā)生障礙， 使雙側(cè)前庭神經(jīng)核的興奮性失調(diào)。腦干、小腦性病變多出現(xiàn)在側(cè)方凝視時的水平眼震。腦干、小腦病變出現(xiàn)的水平眼震和先天性眼震多在凝視時眼震加強。末梢性單側(cè)水平凝視眼震， 多有疲勞現(xiàn)象， 閉眼時自發(fā)性眼震與凝視眼震方向一致。

　　4.3位置性眼震 (1)定向型位置性眼震: 在不同頭位出現(xiàn)的眼震方向相同， 見于偏于一側(cè)的周圍前庭疾患或小腦腦干疾患。(2)變向型上向性位置性眼震: 頭向左扭轉(zhuǎn)時眼震向右， 頭向右扭轉(zhuǎn)時眼震向左， 多見于中樞疾患，可由小腦或下部腦干病變直接或間接波及中心部時引起。眼震多為水平性，持續(xù)存在不伴眩暈。 (3)變向型下向性位置性眼震: 頭向左扭轉(zhuǎn)時眼震向左， 頭向右扭轉(zhuǎn)時眼震向右， 見于周圍前庭疾患 ， 如良性發(fā)作性位置性眩暈。其眼震有旋轉(zhuǎn)成份， 持續(xù)時間短， 伴眩暈， 有潛伏期及疲勞現(xiàn)象。(4)不規(guī)則型位置性眼震: 見于中樞疾患。

　　4.4變位眼震 (1)純旋轉(zhuǎn)性變向型變位眼震: 例如垂頭位出現(xiàn)逆時針方向純旋轉(zhuǎn)性眼震， 見于一側(cè)迷路疾患的良性發(fā)作性位置性眩暈， 有潛伏期及疲勞現(xiàn)象。(2)垂直性變向型變位眼震: 垂頭位時出現(xiàn)下跳性眼震， 坐位則出現(xiàn)上跳性眼震， 見于脊髓小腦變性或小腦的廣泛病變。(3)僅在從坐位變?yōu)榇诡^時出現(xiàn)垂直性眼震， 或僅在從垂頭位變?yōu)樽粫r出現(xiàn)垂直性眼震， 均應考慮腦干或小腦等后顱窩疾患。

　　4.5先天性眼震 (1)先天性眼震以水平性者多見， 呈大振幅、 高頻、多種多樣節(jié)拍的眼震， 如擺動式的; 當正面凝視時有方向的跳動式的; 正面凝視接近擺動式但側(cè)方凝視為跳動式的， 有眼震減弱或消失的中間帶; 還有旋轉(zhuǎn)性的眼震。 眼震不隨注視方向的改變而變化。(2)周期交替性眼震: 正面凝視時的跳動式眼震是完全自發(fā)性的， 而且規(guī)則的改變方向， 反復的逐漸加強或逐漸減弱。(3)隱性眼震: 掩蓋單眼由另一眼凝視時出現(xiàn)向凝視側(cè)方向的水平性跳動性眼震[10 ]。一些嚴重的器官疾病或身體/心理疾病都會表現(xiàn)出頭暈/眩暈、共濟失調(diào)、眼球震顫或異常眼球運動，所以多學科專家的合作是必須的[1，11 ]。 多年來研究者們一直在探索通過眼球震顫及異常眼球運動這一特殊體征，在診斷上盡早的為病變的部位提出可能依據(jù)。在沒有眼震電圖儀及其它先進儀器的條件下觀察病人的眼震，有些作者認為戴Frenzel眼鏡觀察眼震比ENG記錄較為優(yōu)越，因為ENG不能記錄出旋轉(zhuǎn)眼震，當出現(xiàn)水平加旋轉(zhuǎn)混合性眼震時常誤認為斜型眼震;再者眼震出現(xiàn)的時間有時是短暫的，病人就診時可及時立即戴Frenzel眼鏡進行檢查，發(fā)現(xiàn)眼震的陽性率高。此 方法操作簡便，不需復雜的設備，是神經(jīng)耳科學臨床診斷中重要的有定位意義的檢查方法之一。

　　參考文獻

　　[1]粟秀初.眩暈的臨床診斷 [J ].中國現(xiàn)代神經(jīng)疾病雜志，2005，5(5):292.

　　[2]Neuhauser H， Lempert T. Vertigo and dizziness related to migraine: a diagnostic challenge [J ]. Cephalalgia，2004，24:83.

　　[3]Balon RW， Honrubia V. Clinical Neurophysiology of the Vestibular System [M ]. Ed 2. FA Davis: Philadelphia，1990:91.

　　[4]Thomas B， Michael S. General vestibular testing Clinical [J ]. Neurophysiology，2005，116:406.

　　[5]于志強.藥物對眼睛的影響 [J ].中國眼鏡科技雜志，2005，17(9):52.

　　[6]Brookler KH. Electronystagmography [J ].Neurol Clin， 1990， 8(2):235.

　　[7]李志光，趙沛英. 搖頭眼震 [J ].中華耳鼻咽喉科雜志，1991，26(6):356.

　　[8]Mamei T. Head shaking nystagmus [J ]. 耳鼻臨床，1989， 82(6):747.

　　[9]高遠生.周圍性眩暈和中樞性眩暈的臨床特征 [J ].上海針灸雜志，2005，24(5):41.

　　[10]Von Noorden GK， Avilla C， Sidikaro Y， et al. Latent nys-tagmus and strabismic amblyopia [J ].Am J Ophthalmol，1987，103:87.

　　[11]Angelo S， Massimo D， Renzo M， et al. Electronystagmog-raphy finding in children with peripheral and central vestib-ular disorders [J ]. International Journal of Pediatric Otorhi-nolaryngology， 2006， 70:13.

　　(內(nèi)蒙古科技大學科技中心，內(nèi)蒙古 包頭014010;北京大學醫(yī)學部第一臨床醫(yī)院耳鼻喉頭頸外科* )