子宮肌瘤是一個常見病，常見到大概每3個人中會發(fā)現(xiàn)有一個人有子宮肌瘤，最高發(fā)病的年齡是在絕經(jīng)前的49歲左右。子宮肌瘤也是一個各地醫(yī)院中婦科最為常見的手術(shù)類型，每年大概有50萬的女性因為子宮的疾病切除子宮，其中很大的一部分就是因為子宮肌瘤。
對于子宮肌瘤什么時候要考慮手術(shù)，應(yīng)該要先了解下這個疾病的特點。區(qū)別于別的腫瘤，子宮肌瘤是一個激素依賴性的疾病，從發(fā)生率里面大概可以看出來，在有月經(jīng)的時候，隨著年齡增加，發(fā)病率是逐漸增加的，而在絕經(jīng)以后，檢出率下降了，這也充分說明了子宮肌瘤是一種激素依賴性的疾病，別的腫瘤可能會不停地生長，而子宮肌瘤會在絕經(jīng)后出現(xiàn)萎縮。
之前我曾經(jīng)寫過一篇科普文章，談到我為什么說子宮肌瘤剔除的手術(shù)為什么說能不做就不做（《子宮肌瘤剔除的手術(shù)為什么能不做就不做？》），作為一個外科醫(yī)生，我們解決婦科疾病的主要辦法是手術(shù)，但是正因為對于手術(shù)的了解，從一個病患的角度來考慮問題，能不做手術(shù)是最好。
在什么情況下要考慮手術(shù)這個問題上，我們曾經(jīng)有些錯誤的觀點，在15年前我剛剛當(dāng)住院醫(yī)生的時候，老大夫告訴我們的手術(shù)指征是“子宮大于10周大小或者子宮肌瘤大于5cm；有癥狀；有生育要求子宮肌瘤大于4cm；不排除惡性；特殊部位的肌瘤”，這些要點甚至構(gòu)成了經(jīng)?？坚t(yī)學(xué)生和住院醫(yī)師的題目，因此在過去，手術(shù)大概也是這么來做選擇和決定的。
最近這些年，閱讀了很多的文獻(xiàn)，了解了全球各國的指南，我的觀點也逐漸發(fā)生了變化，縱觀其它各國的指南，從來沒有把子宮肌瘤大于5cm作為手術(shù)的指征，而這點恰巧是全國各地醫(yī)院開展子宮肌瘤手術(shù)的一個指征，從道理上來說，子宮肌瘤是一個激素依賴性的疾病，絕經(jīng)以后會逐漸萎縮，我們?yōu)楹我?？等待自然絕經(jīng)就好了，這對于患者來說是一個福音。直到最近一版婦產(chǎn)科的本科生教材才對子宮肌瘤的手術(shù)指征進行了修改，新版的手術(shù)指征逐漸接近了國際標(biāo)準(zhǔn)，也就是說子宮肌瘤大于5cm不再是手術(shù)指征。
有很多醫(yī)生會說，不給病人做手術(shù)，病人會成天在想這個問題，睡不著覺，好，這就是我們醫(yī)生存在的價值，我始終說，如果你自己是病人，你選擇做還是不做，對疾病的擔(dān)心往往是出于對疾病了解不充分，譬如會擔(dān)心以后惡變怎么辦，以后大了不好做腔鏡手術(shù)怎么辦，這些問題我們醫(yī)生的言語就可以對患者有幫助，解釋清楚了，擔(dān)心消除了，自然也就睡得著覺了。倘若有些患者真是經(jīng)過解釋了，還是不放心，再加上每年肌瘤還在長大（要記得絕經(jīng)前每年肌瘤平均會增大1.2cm，有些人快，有些慢），如果距離絕經(jīng)還早，我們也可以考慮進行治療，但是我肯定不會優(yōu)先考慮手術(shù)治療，無創(chuàng)超聲治療若是可行是最好的選擇。始終記得，無論是無創(chuàng)還是微創(chuàng)還是開腹手術(shù)，對病人來說都是存在著潛在的風(fēng)險，當(dāng)治療的收益大于風(fēng)險的時候，我們方可考慮處理。
會惡變嗎？好，我們來分析下惡性的問題。子宮肌瘤常見，而子宮上的惡性腫瘤子宮肉瘤是非常罕見的，根據(jù)流行病學(xué)的數(shù)據(jù)，我們大概可以得出每6000個子宮肌瘤才會遇到1個子宮肉瘤的案例。從國外手術(shù)病人的數(shù)據(jù)（要知道這些手術(shù)的病人的子宮往往遠(yuǎn)遠(yuǎn)比國內(nèi)我們醫(yī)生手術(shù)的5cm肌瘤要大的），手術(shù)中無意遭遇到子宮肉瘤的機會在1/300~1/500左右，那么問題來了，我們有必要為這個罕見的概率把每個病人的子宮都拿掉嗎？與其這么擔(dān)心，卵巢癌在人群中發(fā)生的機會大概是1/60，我們是否有理由把每個人的子宮附件都拿掉？顯然是沒有道理的。
在沒有開刀之前，我們有沒有辦法了解里面的瘤子是不是惡性的呢？有的，文獻(xiàn)告訴我們，大概可以采用一個血液檢測（LDH3，乳酸脫氫酶同工酶3）和核磁共振動態(tài)增強顯像的辦法來進行鑒別，雖然不是百分百準(zhǔn)確，但是也是為我們提供了一個鑒別的方法，請參閱我的另外一篇科普文章《子宮肌瘤的良惡性鑒別》。若是還有困難，我們還可以考慮進行針刺活檢獲得一個組織病理學(xué)的診斷排除惡性的可能性。
第2個手術(shù)指征也值得討論一下，有癥狀，子宮肌瘤產(chǎn)生的癥狀可能會有：月經(jīng)過多、尿頻、腰酸腰痛、大便困難、非經(jīng)期出血等，癥狀分輕重，若是癥狀不重，我們?nèi)匀皇强梢杂^察的，要知道絕經(jīng)后會萎縮的規(guī)律，就看你是否能等到絕經(jīng)，子宮肌瘤癥狀逐漸緩解。很多尿頻的癥狀往往是比較輕微，忍忍就過去了。當(dāng)然癥狀要是重的時候，那個時候就不必強忍了，貧血的存在，不僅僅會出現(xiàn)體力下降、記憶力減退、頭暈耳鳴的問題，長期貧血對心臟也不是有利。
子宮肌瘤對生育的影響，我之前曾經(jīng)寫過一篇科普文章，就這個問題進行過詳細(xì)的闡述，這里不必再贅述，（參閱《 我有子宮肌瘤想懷孕，是該做手術(shù)，還是該帶瘤懷孕？》）總結(jié)下基本點是若是子宮肌瘤對宮腔產(chǎn)生壓迫（0型、1型和2型的肌瘤）應(yīng)該要在孕前處理，當(dāng)肌壁間肌瘤超過5cm（3型、4型、5型），處理與否目前缺乏循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，我個人傾向于處理，優(yōu)先考慮無創(chuàng)超聲治療，次之考慮腹腔鏡手術(shù)，6型以上的漿膜下肌瘤，可以考慮帶瘤懷孕，除非出現(xiàn)了不孕或者不適。當(dāng)然，有些肌瘤的位置不是那么標(biāo)準(zhǔn)的0~8型，有部分在肌壁間，有部分在漿膜下，可能會合并存在，需要個體化分析。
有生育要求的情況下，若是評估下需要手術(shù)，手術(shù)的時機也需要掌握一個合適的時間，若是還沒有產(chǎn)生明顯的癥狀，那么手術(shù)或者超聲治療宜放在計劃懷孕之前1年處理，過早處理，在復(fù)發(fā)以后，二次無論是手術(shù)還是超聲治療，都會比第一次治療要困難。當(dāng)然，若是已經(jīng)產(chǎn)生明顯的癥狀了，那么就應(yīng)盡早手術(shù)處理。
對于特殊部位的肌瘤，主要是宮頸的肌瘤，宮頸和子宮里面的肌瘤情況有些不同，每次做婦科檢查，通常就可以直接看到宮頸，因此若是在婦科檢查的時候看到宮頸部位的肌瘤，可以直接摘除，創(chuàng)傷不大，手術(shù)也比較簡單，當(dāng)然，同樣你要是沒有癥狀或者不愿意手術(shù)，也可以等等的。
我在另外一篇文章里面提到了，若是要考慮處理，我們現(xiàn)在不僅僅是手術(shù)一種辦法，高強度超聲聚焦治療作為一種無創(chuàng)治療的手段（參閱《什么是子宮肌瘤的聚焦超聲治療》），現(xiàn)在已經(jīng)成為我優(yōu)先考慮的一種選擇，但是和腹腔鏡手術(shù)比較起來有缺點（沒有病理、消融不全、復(fù)發(fā)率較高），但是因為創(chuàng)傷較少，生活質(zhì)量影響比較小，成為首選。若是不合適，腹腔鏡或者陰式手術(shù)次之，相對于開腹手術(shù)，恢復(fù)要快得多，又奉獻(xiàn)上一篇科普文章（《 開腹好還是腹腔鏡好》）。
總而言之，對于子宮肌瘤出現(xiàn)以下情況的時候，我們需要考慮要處理：
1.有癥狀，對生活質(zhì)量產(chǎn)生影響；
2.當(dāng)子宮肌瘤對生育產(chǎn)生可能不利的影響的時候；
3.不能排除惡性的時候；
4.特殊部位的肌瘤的時候
太多的患者在找了我之后就選擇了觀察，正如我前些時間在我微博上所說的那樣，做一個醫(yī)生，最重要的是要心里把病人的利益放在第一位考慮，我們的病人需要的不是手術(shù)，是健康。
