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瓣膜性心臟病器械治療熱點(diǎn)

經(jīng)導(dǎo)管主動(dòng)脈瓣置換術(shù)-TAVI

◆2002年Alain Cribier成功施行第一例經(jīng)導(dǎo)管植入主動(dòng)脈瓣手術(shù)

◆2016年底，TAVI手術(shù)量全球突破 25 萬例

兩種常見瓣膜系統(tǒng)

手術(shù)路徑

手術(shù)適應(yīng)癥：經(jīng)典

2012美國心臟病學(xué)會(huì)及美國胸外科協(xié)會(huì)

◆重度主動(dòng)脈瓣狹窄:主動(dòng)脈瓣口面積＜0.8cm2，主動(dòng)脈跨瓣壓差≥40mmHg或瓣口血流速度≥4.0 m/s

◆有心血管疾病癥狀,NYHA分級(jí)Ⅱ級(jí)以上

◆2名外科專家認(rèn)為不能耐受外科手術(shù)或存在手術(shù)禁忌癥:         EuroScore >20/STS>10

◆解剖學(xué)指標(biāo)在特定范圍內(nèi)(18~29mm)

手術(shù)適應(yīng)癥：拓寬

◆外科生物瓣膜置換術(shù)后再狹窄：自膨脹裝置或球囊擴(kuò)張裝置

◆主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全：自膨脹裝置

◆二葉式主動(dòng)脈瓣：自膨脹裝置

PARTNER（1B）研究

全因性死亡

[2]

PARTNER 1A: High Risk

TAVR non-inferior to SAVR in high risk pts

Established TAVR as reasonable alternative

心源性死亡率

[3]

心功能

[4]

再次入院率

[5]

腦卒中

[6]

CoreValve US Pivotal: High Risk

Possible Superiority of TAVR in High-Risk Patients

All-Cause Mortality at 30 Days

Edwards SAPIEN Valves (As Treated) 

Strokes (All) at 30 Days

Edwards SAPIEN Valves 

TAVR in 2016

New performance benchmarks for high-risk AS patients (@ 30 days)

The severe AS-TAVR 

◆Old…very old…

◆Frail…very frail

◆Lots of co-morbidities…

◆Prior CABG (poor LV function)

◆CKD

◆Severe COPD

◆PVD

◆Chronic AF

◆Cancer in remission

TAVR Systems with CE-Approval (2007-15)

◆患者，男，77歲

◆因“反復(fù)胸悶、氣喘一年” 2014年12月16日入院

◆患者近一年前勞累后出現(xiàn)胸悶、氣喘不適，休息后癥狀可逐漸緩解，患者就診于鼓樓醫(yī)院，TTE示重度AS伴AR

◆建議外科治療，患者及家屬拒絕。

◆予利尿、強(qiáng)心等藥物治療，癥狀稍好轉(zhuǎn)，但易反復(fù)。

◆患者一年來，胸悶、氣喘癥狀反復(fù)發(fā)作，自感癥狀逐漸加重，曾數(shù)次住院治療。

入院后治療

◆靜脈西地蘭0.4mg IV

◆地高辛0.125mg/d PO

◆華法林2.5mg/d

◆立普妥20mg/d

◆氯吡格雷75mg/d

◆特蘇尼2mg/d IV

◆安體舒通20mg/bid

◆癥狀緩解不明顯。

◆仍心率快，呼吸急促。

CAG

◆2014年12月19日于我院行CAG檢查：左主干未端至LAD開口80%狹窄；RCA近段60%狹窄。

◆于一周后行冠脈介入治療，于左主干跨前降支近段植入3.5x36mm支架。

◆術(shù)后癥狀有所緩解，但仍有反復(fù)心衰發(fā)作。

主動(dòng)脈及瓣膜CTA

◆Annulus (mm)

◆Min   24.3mm

◆Max   28.3mm

◆Mean 26.3mm

◆Perimeter    82.5mm

    THV     29mm

◆2015年1月17日行TAVI術(shù)。

◆植入29mm CoreValve人工支架瓣膜一枚。

術(shù)后癥狀明顯緩解，近一年未因心衰住院；

一年期復(fù)查心超，未見主動(dòng)脈瓣狹窄和關(guān)閉不全。

經(jīng)導(dǎo)管二尖瓣修復(fù)術(shù)-MitraClip

技術(shù)原理：使用特制的二尖瓣夾合器，經(jīng)股靜脈進(jìn)入，穿刺房間隔，進(jìn)入左心房及左室，在三維超聲及DSA引導(dǎo)下，使用二尖瓣夾合器夾住二尖瓣前、后葉的中部，使二尖瓣在收縮期由大的單孔變成小的雙孔，從而減少二尖瓣反流

手術(shù)流程

Percutaneous Mitral Valve Repair

MitraClip? System

[7]

MitraClip技術(shù)過程

超聲評(píng)價(jià)

超聲提示嚴(yán)重MR

釋放Clip后反流明顯減輕

手術(shù)適應(yīng)癥

◆功能性或者器質(zhì)性中、重度二尖瓣反流

◆患者具有癥狀，或者有心臟擴(kuò)大、房顫或肺動(dòng)脈高壓等并發(fā)癥

◆左室收縮末內(nèi)經(jīng)≤55mm、左室射血分?jǐn)?shù)>25％，心功能穩(wěn)定，可以平臥耐受心導(dǎo)管手術(shù)

◆二尖瓣開放面積>4.0 cm2(避免術(shù)后出現(xiàn)二尖瓣狹窄)

◆二尖瓣初級(jí)腱索不能斷裂（次級(jí)腱索斷裂則不影響）

◆前后瓣葉A2和P2處無鈣化、無嚴(yán)重瓣中裂

◆二尖瓣反流主要來源于A2、P2之間，而不是其它位置

◆瓣膜解剖結(jié)構(gòu)合適：對(duì)于功能性二尖瓣反流患者，二尖瓣關(guān)閉時(shí)，瓣尖接合長度大于2mm，瓣尖接合處相對(duì)于瓣環(huán)深度小于11mm；對(duì)于二尖瓣脫垂呈連枷樣改變者，連枷間隙小于10mm，連枷寬度小于15mm

MitraClip System: US Clinical Trial Experience

一年生存率

[8]

EVEREST II Randomized Clinical Trial

Surgical and Percutaneous Therapy for 

Mitral Regurgitation

EVEREST II Randomized Clinical TrialStudy Design

30 Day Modified * MAE Intent to Treat, Hierarchical Events

Primary Effectiveness

MR Reduction

Baseline vs. 12 Months, Per Protocol

NYHA Functional Class

Baseline vs 12 Months, Per Protocol, Matched Cases

LV Volumes

Baseline vs. 12 Months, Per Protocol, Matched Cases

Mitral Regurgitation Grade at 5 Years

EVEREST II: NYHA Class at 5 Years

145 surviving  pts with serial assessment at bl, 1 year, 5 years

Quality of Life Score (MLHFQ) and 6-minute Walk Distance 

Worldwide Experience Using the MitraClip

The new Paradigm: Ongoing trials of MitraClip vs Optimal Medical Therapy

治療MR的其他方法

[9]

◆Functional MR

—Coronary sinus annular devices

—Direct annuloplasty

—Septal shortening devices

◆Degenerative MR

—Percutaneous neochords

◆Both

—TMVR

Direct Annuloplasty Approaches

Cardiac Dimensions Carillon XE 2Device

[10]

Mitralign CEMark Study (64 pts)

Valtech Cardioband

Millipede

Transcatheter mitral annular reduction with a self-centering, positioning, and attaching device 

Cordal Approaches

Transapical Neochord Repair

[11]

Trans-catheter Mitral Valve Replacement TMVR

◆TS and TA access approaches

◆All self expanding

◆All in the FIM or Phase 1 trials

Acute Human Use, February 2013

[12]

◆瓣膜性心力衰竭經(jīng)導(dǎo)管器械治療是藥物治療和外科治療的有效補(bǔ)充

◆經(jīng)導(dǎo)管瓣膜置入 / 修復(fù)術(shù)逐漸成熟并廣泛應(yīng)用

◆TAVI與MitraClip循證學(xué)依據(jù)較為充分，指南推薦

專家簡介

馬根山，心血管內(nèi)科科主任，主任醫(yī)師，教授，博士研究生導(dǎo)師 衛(wèi)生部冠心病培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)人，導(dǎo)師。美國心臟病學(xué)學(xué)會(huì)委員、中華醫(yī)學(xué)會(huì)心血管分會(huì)冠脈介入心臟病學(xué)組委員、中國醫(yī)師協(xié)會(huì)心血管內(nèi)科醫(yī)師分會(huì)常務(wù)委員、江蘇省醫(yī)學(xué)會(huì)心血管病分會(huì)常務(wù)委員、江蘇省中西醫(yī)結(jié)合心血管學(xué)會(huì)副主任委員 長期從事心血管病臨床醫(yī)療工作，擅長各種心血管疾病的診療，對(duì)危重病人的搶救有豐富的經(jīng)驗(yàn)。