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金曉,徐丹蘋,吳煥林.吳煥林教授從脾胃論治慢性心力衰竭經(jīng)驗(yàn)[J].中國(guó)中西醫(yī)結(jié)合雜志,2019,39(04):497-499

吳煥林教授師從國(guó)醫(yī)大師鄧鐵濤教授，是嶺南鄧氏內(nèi)科流派的代表性傳承人。吳煥林教授一直從事冠狀動(dòng)脈粥樣硬化性心臟?。ü谛牟。⒏哐獕翰?、慢性心力衰竭（慢性心衰）、心律失常等心血管疾病的臨床和科、教、研工作，在鄧?yán)稀拔迮K相關(guān)理論”基礎(chǔ)上對(duì)“心脾相關(guān)理論”進(jìn)行了深入研究，創(chuàng)立“調(diào)脾護(hù)心法”并運(yùn)用于心血管病的臨床診治。同時(shí)還師從全國(guó)名中醫(yī)、薄氏腹針發(fā)明人薄智云教授，在心血管疾病的治療中針?biāo)幗Y(jié)合，善用腹針配合中藥治療心律失常、冠心病、高血壓病等心血管疾病，臨床療效顯著。

慢性心衰是任何初始心肌損傷導(dǎo)致心臟結(jié)構(gòu)變化或功能變化，進(jìn)而引發(fā)心室泵血和（或）充盈功能低下，以心功能下降為特征的一組復(fù)雜的臨床綜合征。從病名上對(duì)應(yīng)中醫(yī)學(xué)的“心衰病”，從癥狀上對(duì)應(yīng)中醫(yī)學(xué)的“喘證”、“水腫”、“心悸”等。慢性心衰的高發(fā)病率和高死亡率使其成為全球性公共衛(wèi)生問(wèn)題，調(diào)查顯示全球共有超過(guò)2 600萬(wàn)慢性心衰患者，目前現(xiàn)代醫(yī)學(xué)主要采用β-受體拮抗劑、血管緊張素轉(zhuǎn)化酶抑制劑、血管緊張素Ⅱ受體阻斷劑、醛固酮受體拮抗劑或洋地黃等藥物治療以及穩(wěn)定期的心臟運(yùn)動(dòng)康復(fù)治療，但是很多患者仍存在癥狀改善不明顯、死亡率高、生活質(zhì)量較差等問(wèn)題。中醫(yī)藥治療慢性心衰主要包括中成藥、中藥湯劑、中藥注射液、針灸和運(yùn)動(dòng)療法等。研究證實(shí)中醫(yī)中藥在改善心肌重塑、改善血流動(dòng)力學(xué)、優(yōu)化心肌能量代謝等方面有明確的療效。吳教授認(rèn)為慢性心衰病位在心，與五臟相關(guān)。人體是一個(gè)有機(jī)的整體，根據(jù)中醫(yī)學(xué)“五臟一體觀”的理論，五臟六腑息息相關(guān)，其中任何一臟出現(xiàn)失衡，均會(huì)影響心的生理功能。故“五臟皆致心衰，非獨(dú)心也”。然五臟之中，心屬火，脾屬土，心脾乃母子關(guān)系，故在心力衰竭的病理演變中，脾與心的關(guān)系最為密切，因此在治療上強(qiáng)調(diào)從脾胃論治心血管疾病，臨床療效顯著。

1病位在心，與五臟相關(guān)

吳煥林教授認(rèn)為慢性心衰病情反復(fù)，遷延難愈，雖病位在心，但疾病的發(fā)展與肝、肺、脾、腎多個(gè)臟腑的失調(diào)密切相關(guān)。脾胃為后天之本，氣血生化之源，脾胃虛弱則運(yùn)化功能失調(diào)，導(dǎo)致心失所養(yǎng)，心氣虛則臨床上容易出現(xiàn)氣促、心悸等心氣不足的癥狀。脾胃功能失調(diào)則水濕運(yùn)化不利，水濕內(nèi)停，聚而成痰，痰聚集于胸中，阻礙氣機(jī)及氣血的運(yùn)行，導(dǎo)致脈道凝滯、痰瘀互結(jié)，導(dǎo)致心脈痹阻。肺失肅降，肺主治節(jié)功能失調(diào)，導(dǎo)致水津失布，痰水互結(jié)，則抑遏心陽(yáng)，導(dǎo)致胸陽(yáng)不振。肝失疏泄，則氣機(jī)運(yùn)行不暢，氣機(jī)阻遏，氣血運(yùn)行不暢，瘀血形成，脈道凝滯，心主血脈功能失調(diào)。腎為先天之本，腎精虧虛，命門火衰，精血同源，腎精虧虛則血液化生乏源，不能上濟(jì)于心，命門火衰，則水津氣化不利而致水飲內(nèi)停，水氣凌心。因此，心衰雖病位在心，但是其發(fā)生、發(fā)展以及疾病的預(yù)后與肝、肺、脾、腎四臟息息相關(guān)。

2與脾胃密切相關(guān)

脾胃為后天之本，心氣的充沛有賴于脾胃運(yùn)化的水谷精微的充養(yǎng)。同時(shí)，從五行理論而言，心屬火，脾屬土，火為土之母，脾土有賴于心火的溫煦方能生生不息，心火得脾土的充養(yǎng)則源源不絕。如果五行之間不平衡則出現(xiàn)母病及子或子病及母的病理表現(xiàn)?！渡鼾S遺書》有言：“脾胃一傷，四臟皆無(wú)生氣，故疾病日多矣”。脾胃居于中央，以滋養(yǎng)全身，脾土能補(bǔ)心火，生肺金，養(yǎng)肝木，滋腎水。若脾胃虛弱則氣血化生乏源，心脈失于濡養(yǎng)，則心氣虛弱推動(dòng)無(wú)力，瘀血形成，從而出現(xiàn)胸悶、氣促等心力衰竭的表現(xiàn)。同時(shí)，從經(jīng)絡(luò)學(xué)說(shuō)上而言，足陽(yáng)明胃經(jīng)與足太陰脾經(jīng)在足大趾端交接，足太陰脾經(jīng)在心中與手少陰心經(jīng)相交接。同時(shí)，《素問(wèn)·平人氣象論》說(shuō)：“胃之大絡(luò)，名曰虛里，貫膈絡(luò)肺，出于左乳下，其動(dòng)應(yīng)衣，脈宗氣也”。虛里乃心尖搏動(dòng)的地方，說(shuō)明在經(jīng)絡(luò)系統(tǒng)里胃和心在經(jīng)脈上絡(luò)屬、貫通。

3治則治法

慢性心衰患者后期多出現(xiàn)脾氣虛伴痰瘀證型，調(diào)脾護(hù)心為其治則，益氣化痰、活血化瘀是治療慢性心衰后期的常用治法。吳煥林教授在臨證治療中擅長(zhǎng)運(yùn)用參苓白術(shù)散加減治療氣虛痰瘀證的慢性心衰患者，體現(xiàn)其從脾胃論治心血管疾病的學(xué)術(shù)思想。參苓白術(shù)散出自《太平惠民和劑局方》，主要功效是益氣健脾、滲濕止瀉，主治脾胃氣虛夾濕之證。主要的藥物組成有人參、白術(shù)、茯苓、山藥、炙甘草、白扁豆、蓮子、薏苡仁、砂仁、桔梗，藥力平和溫而不燥。方中白術(shù)為補(bǔ)氣健脾燥濕，人參具有補(bǔ)脾益肺、大補(bǔ)元?dú)庵?，茯苓健脾利濕，三者配伍，除濕運(yùn)脾功效顯著。既有化濕之力，又有健脾之功。山藥具有益氣健脾補(bǔ)肺的功能，蓮子補(bǔ)脾澀腸，白扁豆、薏苡仁具有健脾祛濕消腫的功能，砂仁具有行氣調(diào)中、和胃醒脾之功，桔梗宣開肺氣、通利水道。諸藥配伍，即可補(bǔ)中焦之虛，又可助脾氣之運(yùn)。陳壽菲在臨證治療中運(yùn)用參苓白術(shù)散治療心衰亦取得了良好的效果。吳煥林教授在慢性心衰的臨證過(guò)程對(duì)氣虛明顯的患者，在參苓白術(shù)散基礎(chǔ)上常加用黃芪或五指毛桃以加強(qiáng)補(bǔ)氣之功，藥量常在30 g以上，在益氣的同時(shí)，加用三七、丹參活血化瘀，氣血互根互用，加強(qiáng)行氣活血之功。痰濕較重的患者在參苓白術(shù)散的基礎(chǔ)上加法半夏、橘紅、陳皮、薤白等利氣寬中化痰藥物。陰虛患者加用麥冬、天冬、玉竹等藥物滋養(yǎng)心陰。睡眠較差的患者加合歡皮、夜交藤養(yǎng)心安神，煅龍骨、煅牡蠣鎮(zhèn)驚安神。瘀血嚴(yán)重的患者則加用紅花、水蛭等活血化瘀。水腫明顯者加用豬苓、茯苓、澤瀉、葶藶子等利水消腫藥物。吳煥林教授在慢性心衰的治療中注重調(diào)理脾胃之氣以鼓舞心之陽(yáng)氣，同時(shí)加強(qiáng)化痰、活血化瘀之功，“脾為生痰之源”，脾胃運(yùn)化水液功能正常是化痰的基礎(chǔ)，健脾能加強(qiáng)化痰之功，因此慢性心衰中后期的主要治則為調(diào)脾治心。

4臨床病例舉證

案例：李某，男，60歲。主訴：反復(fù)活動(dòng)后氣促伴失眠1年余?，F(xiàn)病史：患者10年前于外院診斷為高血壓病，予降壓藥控制血壓（具體藥物不詳），患者定期門診復(fù)診，并隨血壓情況調(diào)整降壓藥物，期間患者血壓控制平穩(wěn)。5年前無(wú)明顯誘因開始出現(xiàn)陣發(fā)性心前區(qū)刺痛，伴胸悶心悸，靜息及活動(dòng)后均出現(xiàn)，多持續(xù)3~5 min后自行緩解，至當(dāng)?shù)蒯t(yī)院就診，行冠脈CT提示：右冠狀動(dòng)脈前降支近中段狹窄60%，診斷為冠心病，高血壓病3級(jí)，給予降壓藥（鹽酸貝納普利每天10 mg及硝苯地平控釋片每天30 mg）控制血壓，阿司匹林每天100 mg，阿托伐他汀鈣片每晚20 mg，丹參滴丸備用，定期門診復(fù)診，并結(jié)合實(shí)際病情調(diào)整用藥。1年前患者反復(fù)出現(xiàn)活動(dòng)后氣促，間斷出現(xiàn)雙下肢浮腫，行心臟彩超提示：左室壁節(jié)段性運(yùn)動(dòng)異常，二尖瓣、三尖瓣輕度返流，主動(dòng)脈瓣中度反流，射血分?jǐn)?shù)45%，考慮慢性心衰。治療上在原來(lái)治療基礎(chǔ)上繼續(xù)予以β-受體阻滯劑、利尿劑和芪藶強(qiáng)心膠囊服用，但患者癥狀反復(fù)。近一月患者入睡困難，平素多思慮，精神疲倦，活動(dòng)后氣促，間斷出現(xiàn)雙下肢浮腫，患者為求進(jìn)一步診治，至我院門診就診。

2017年1月29初診：睡眠差，活動(dòng)后喘促，雙下肢中度水腫，舌質(zhì)紫暗，苔白膩有齒痕，脈沉細(xì)。西醫(yī)診斷：（1）慢性心衰；（2）冠心病；（3）睡眠功能障礙；（4）高血壓病3級(jí)。中醫(yī)診斷：（1）水腫；（2）失眠。中醫(yī)證型：氣虛痰瘀證。

中藥處方：太子參 30 g茯苓15 g山藥 30 g白扁豆 30 g砂仁 5 g（后下）白術(shù) 15 g枳實(shí) 10 g黃芪 30 g三七粉5 g豬苓 15 g澤瀉 15 g首烏藤30 g合歡皮 20 g。共14劑，每日1劑。

2月15日二診：心前區(qū)刺痛及雙下肢水腫明顯減輕，活動(dòng)后喘促較前改善，仍偶有胸悶，上方去豬苓、澤瀉，加陳皮5 g，法半夏15 g。共14劑，每日1劑。3月21日三診：自訴上述癥狀明顯改善。繼續(xù)服上方5劑，鞏固療效。

按李東垣曰：“脾胃虛則百病生，調(diào)理中洲，其首務(wù)也?！逼⑻搫t氣血生化乏源，心脈失于濡養(yǎng)，心氣及心血虧虛，心主血脈功能失調(diào)，推動(dòng)氣血無(wú)力，血行瘀滯而出現(xiàn)瘀血之證?！皻鉃檠畮?，血為氣之母”，氣與血二者之間互根互用，氣行則血行。因此，在運(yùn)用參苓白術(shù)散健脾益氣基礎(chǔ)上予以加用活血化瘀的藥物，如三七、水蛭、丹參等，以增強(qiáng)行氣活血之功。脾胃運(yùn)化正常，則氣血生化有源，心氣心血充足，心主血脈功能正常。同時(shí)，脾胃運(yùn)化正常則水液運(yùn)化功能通暢，痰濕不易聚集。痰濕嚴(yán)重者，在健脾的基礎(chǔ)上加用陳皮、半夏等化痰藥物則可取得更好療效。綜上，吳煥林教授在慢性心衰的臨床治療過(guò)程中，擅長(zhǎng)從調(diào)理中焦脾胃論治慢性心衰，在治療標(biāo)證的同時(shí)強(qiáng)調(diào)治本的重要性，取得較好的療效。

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