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纖維肌痛（FM）又稱纖維肌痛綜合征，是一種常見的慢性彌漫性疼痛綜合征，為一種中樞神經(jīng)感覺傳入處理功能失調(diào)引起，其主要癥狀包括多部位疼痛、重度疲乏、僵硬感、睡眠障礙、認(rèn)知障礙及心理問題，有臨床表現(xiàn)異質(zhì)性，核心癥狀多樣性等特征。FM病因和發(fā)病機(jī)制可能與中樞敏化、神經(jīng)遞質(zhì)失衡、神經(jīng)功能異常、下丘腦-垂體-靶腺軸異常等相關(guān)，其風(fēng)險(xiǎn)因素有心理社會(huì)因素、遺傳、性別（FM女性患病比例較高）、肥胖、年齡，共病常見有慢性緊張性頭痛、慢性偏頭痛、腸易激綜合征、慢性腰背痛、肩痛、類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎、骨性關(guān)節(jié)炎、糖尿病。FM臨床表現(xiàn)有疼痛和壓痛，疼痛性質(zhì)多樣，常見酸痛、冷痛、痙攣牽扯痛等，肩胛帶、頸、背、髖等部位常見，休息常不能緩解疼痛，不適當(dāng)?shù)幕顒?dòng)和鍛煉可使癥狀加重，勞累、應(yīng)激、精神壓力及寒冷、陰雨天氣候等可加重癥狀；睡眠障礙表現(xiàn)為入睡困難、睡眠淺、易醒、多夢(mèng)、無恢復(fù)性睡眠、精神不振；神經(jīng)精神癥狀表現(xiàn)為情緒低落、煩躁、嚴(yán)重的焦慮抑郁狀態(tài)及注意力難以集中、記憶缺失、執(zhí)行能力減退等認(rèn)知障礙；其他伴隨癥狀如眩暈、發(fā)作性頭暈、四肢麻木、酸脹、刺痛、蟻行感、咽部異物感、直立耐受性差等。FM治療藥物主要是鈣通道調(diào)節(jié)劑（如普瑞巴林）、抗抑郁藥物、曲馬多、肌肉松弛劑（如環(huán)苯扎林）等?！独w維肌痛臨床診療中國專家共識(shí)》（2021年）中指出，FM一線治療推薦普瑞巴林、5-羥色胺（5-HT）和去甲腎上腺素（NE）再攝取抑制劑（SNRIs）、阿米替林；二線治療推薦曲馬多、環(huán)苯扎林、選擇性5-羥色胺（5-HT）再攝取抑制劑（SSRIs）。《解讀2017年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟纖維肌痛治療管理建議》（2018年）中指出，嚴(yán)重疼痛可選用度洛西汀、普瑞巴林、曲馬多。嚴(yán)重睡眠障礙可選用小劑量阿米替林、環(huán)苯扎林、普瑞巴林（晚上）。疼痛相關(guān)的抑郁、焦慮，可進(jìn)行心理治療。如普瑞巴林，通過與電壓門控鈣離子通道的α2δ亞基結(jié)合，減少鈣離子依賴的興奮性神經(jīng)遞質(zhì)（如谷氨酸和P物質(zhì)）過度釋放，從而抑制痛覺過敏和中樞敏化，并改善睡眠和情感障礙，同時(shí)可改善放電樣疼痛或電擊樣疼痛、燒灼痛、撕裂痛、槍擊樣疼痛或針刺樣劇痛等。普瑞巴林可鎮(zhèn)痛，在減輕疼痛、改善睡眠和生活質(zhì)量方面均有較好的療效。不良反應(yīng)包括頭暈、嗜睡、頭痛、惡心、水腫、視覺模糊、共濟(jì)失調(diào)、皮疹、體重增加等。禁用于嚴(yán)重心衰者。如SNRIs、三環(huán)類抗抑郁藥物（TCAs）、SSRIs?！独w維肌痛綜合征診斷和治療指南》（2011年）中指出，抗抑郁藥物可明顯緩解疼痛，改善睡眠，調(diào)整全身狀態(tài)，但對(duì)壓痛點(diǎn)的改善效果不理想。5-HT和SNRIs如度洛西汀、米那普侖，可抑制5-HT和NE的再攝取，能改善麻木樣痛、灼痛、墜脹痛等，也可改善心情和睡眠。度洛西汀可顯著改善FM者的疼痛程度、壓痛、晨僵和抑郁癥狀，且效果可長期維持，但對(duì)疲勞無明顯改善，對(duì)睡眠障礙的影響也不確定。不良反應(yīng)有惡心、食欲降低、口干、便秘、出汗、焦慮、失眠、嗜睡、乏力、震顫、煩躁不安、心率增快、血脂升高、增加出血風(fēng)險(xiǎn)等。禁止與單胺氧化酶抑制劑或5-羥色胺強(qiáng)化劑聯(lián)用，因會(huì)出現(xiàn)中樞五羥色胺綜合征。米那普侖可有效改善FM者的疼痛、疲勞及認(rèn)知能力，但對(duì)睡眠無改善。常見不良反應(yīng)為惡心、頭痛、便秘、眩暈、出汗、焦慮、發(fā)熱、排尿困難等。禁與單胺氧化酶抑制劑合用，使用單胺氧化酶抑制劑者至少間隔2周后可使用米那普侖，如由使用米那普侖改為單胺氧化酶抑制劑時(shí)需間隔1周。TCAs——阿米替林（低劑量）通過阻斷突觸前膜NE和5-HT的再攝取，阻斷電壓門控鈉離子通道和α受體，調(diào)節(jié)疼痛傳導(dǎo)下行通路，而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，同時(shí)其代謝產(chǎn)物去甲替林可有效增強(qiáng)NE活性，使得低劑量阿米替林有良好的鎮(zhèn)痛效果，可改善麻木樣痛、灼痛、墜脹痛等，也可改善心情和睡眠。阿米替林抗膽堿作用明顯，常伴有抗組胺、抗腎上腺素能等不良反應(yīng)。主要不良反應(yīng)有過度鎮(zhèn)靜、認(rèn)知功能障礙、步態(tài)異常和心臟毒性（竇性心動(dòng)過速、心律失常、心室異位搏動(dòng)增加、直立性低血壓、心肌缺血甚至心源性猝死）。有缺血性心臟病或心源性猝死風(fēng)險(xiǎn)者避免使用。SSRIs治療FM的研究有限，且結(jié)果不一致?！独w維肌痛臨床診療中國專家共識(shí)》（2021年）中指出，研究顯示，氟西汀尤其是高劑量（最高80mg）可改善疼痛、疲勞和抑郁癥，但西酞普蘭、舍曲林和帕羅西汀治療FM的臨床研究呈混合性結(jié)果?！独w維肌痛綜合征診斷和治療指南》（2011年）中指出，SSRIs療效不優(yōu)于TCAs。阿片類藥物通過與外周和中樞神經(jīng)系統(tǒng)內(nèi)的μ、κ、σ阿片受體結(jié)合，抑制傷害性傳入信號(hào)的產(chǎn)生和傳遞而產(chǎn)生鎮(zhèn)痛作用，可不同程度緩解疼痛，但不能有效治療FM，因其成癮風(fēng)險(xiǎn)及不良反應(yīng)，不建議FM者使用強(qiáng)阿片類藥物?！独w維肌痛臨床診療中國專家共識(shí)》（2021年）中指出，某些特定者中，應(yīng)考慮使用弱阿片類激動(dòng)劑，后再考慮使用強(qiáng)阿片類藥物。有證據(jù)表明，阿片類藥物可能會(huì)加重FM相關(guān)的痛覺過敏和其他中樞敏化狀態(tài)。曲馬多為弱μ阿片受體激動(dòng)劑，且增強(qiáng)5-HT和NE的活性，對(duì)疼痛有中度改善作用，也可抗抑郁和焦慮癥狀，但對(duì)健康相關(guān)的生活質(zhì)量并無改善，可顯著緩解燒灼痛、針刺痛及痛覺超敏現(xiàn)象，但對(duì)閃電樣、刀割樣疼痛效果不明顯。其有與其他阿片類藥物相似的不良反應(yīng)，注意藥物耐受或依賴。不良反應(yīng)有惡心、嘔吐、便秘、頭暈、尿潴留、嗜睡和頭痛等。不與5-羥色胺藥物（包括SNRIs）同用，以避免5-羥色胺綜合征風(fēng)險(xiǎn)。環(huán)苯扎林結(jié)構(gòu)上類似于三環(huán)類抗抑郁藥物，可改善FM者的疼痛、睡眠，但無明顯抗抑郁作用。不良反應(yīng)包括嗜睡、口干、頭暈、心動(dòng)過速、惡心、消化不良、乏力等。禁用于2周內(nèi)服用過單胺氧化酶抑制劑者，可致高熱、驚厥，甚至死亡；禁用于心肌梗死的急性恢復(fù)期、心律失常、心臟傳導(dǎo)阻滯或充血性心力衰竭者、甲亢者。與單胺氧化化酶抑制劑合用，可能引起高血壓危象、嚴(yán)重驚厥，甚至死亡，禁忌聯(lián)用；與曲馬多合用，可增加癲癇發(fā)作的風(fēng)險(xiǎn)。NSAIDs有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕的作用，炎性疼痛疾病共病FM時(shí)加用NSAIDs有利于控制炎性疼痛，而有助于總體疾病的緩解。《纖維肌痛臨床診療中國專家共識(shí)》（2021年）中指出，歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟（EULAR）認(rèn)為NSAIDs對(duì)FM的作用較弱?！独w維肌痛綜合征診斷和治療指南》（2011年）中指出，NSAIDs可能對(duì)FM有效，常作為輔助用藥，改善FM疼痛，目前無NSAIDs單獨(dú)應(yīng)用療效評(píng)價(jià)的循證醫(yī)學(xué)資料。目前未證實(shí)糖皮質(zhì)激素對(duì)FM治療有效，基于缺乏有效性依據(jù)和不良反應(yīng)，不推薦將糖皮質(zhì)激素用于FM的治療?！独w維肌痛綜合征診斷和治療指南》（2011年）中指出，目前普遍認(rèn)為糖皮質(zhì)激素對(duì)FM無效，不推薦使用。鎮(zhèn)靜藥物可縮短入睡時(shí)間、減少夜間蘇醒次數(shù)，顯著提高睡眠質(zhì)量，輔助用于FM。唑吡坦、唑吡酮可改善睡眠，但不能緩解疼痛。推薦治療早期使用，睡眠等有所改善后應(yīng)逐漸停用，不宜長期使用。激痛點(diǎn)注射利多卡因可用于FM的治療，利多卡因可阻斷電壓門控鈉離子通道，減少損傷后初級(jí)傳入神經(jīng)的異位沖動(dòng)，而顯著減少疼痛，并能降低脊髓敏化，減輕自發(fā)痛、痛覺過敏和痛覺異常，但易產(chǎn)生不良反應(yīng)如低血壓、頭暈、頭痛、嗜睡、嘴唇麻木或視野狹窄等。[1]纖維肌痛臨床診療中國專家共識(shí)[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2021,27(10):721-727[2]纖維肌痛綜合征診斷和治療指南[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2011,15(8):559-561[3]焦娟等.解讀2017年歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟纖維肌痛治療管理建議[J].中華風(fēng)濕病學(xué)雜志,2018,22(1):67-70[4]慢性肌肉骨骼疼痛的藥物治療專家共識(shí)(2018)[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2018,24(12):881-886[5]帶狀皰疹后神經(jīng)痛診療中國專家共識(shí)[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2016,22(3):161-164[6]糖尿病性周圍神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識(shí)[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2018,24(8):561-565[7]神經(jīng)病理性疼痛診療專家共識(shí)[J].中國疼痛醫(yī)學(xué)雜志,2013,19(12):705-708[8]成年人非阿片類鎮(zhèn)痛藥圍手術(shù)期應(yīng)用專家共識(shí)[J].國際麻醉學(xué)與復(fù)蘇雜志,2019,40(1):1-6本文首發(fā)：醫(yī)學(xué)界風(fēng)濕免疫頻道
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