骨關(guān)節(jié)炎（OA）是由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍和脫失而致的以關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀的退行性疾病，常累及膝關(guān)節(jié)、髖關(guān)節(jié)、脊柱和手等部位。OA可分為原發(fā)性和繼發(fā)性，原發(fā)性O(shè)A多發(fā)生于中老年人群，無(wú)明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系；繼發(fā)性O(shè)A可發(fā)生于青壯年，繼發(fā)于創(chuàng)傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、積累性勞損或先天性疾病等。OA病理特點(diǎn)為關(guān)節(jié)軟骨變性破壞、軟骨下骨硬化或囊性變、關(guān)節(jié)邊緣骨質(zhì)增生、滑膜病變、關(guān)節(jié)囊攣縮、韌帶松弛或攣縮、肌肉萎縮無(wú)力等，臨床表現(xiàn)有關(guān)節(jié)疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)活動(dòng)受限、關(guān)節(jié)畸形、骨摩擦音（感）、肌肉萎縮。
作者：高麗麗 山東省千佛山醫(yī)院平原醫(yī)院
疼痛是OA最主要的癥狀及最常見的臨床表現(xiàn)，在各個(gè)關(guān)節(jié)均可出現(xiàn)，以髖、膝及指間關(guān)節(jié)最為常見。初期為輕度或中度間斷性隱痛，休息后好轉(zhuǎn)，活動(dòng)后加重，其常與天氣變化有關(guān)，寒冷、潮濕環(huán)境均可加重疼痛。OA晚期可出現(xiàn)持續(xù)性疼痛或夜間痛。關(guān)節(jié)局部可有壓痛，在伴有關(guān)節(jié)腫脹時(shí)尤其明顯。
OA疼痛包括外周感受性疼痛和中樞敏化性疼痛，外周水平的痛覺感受來源于關(guān)節(jié)組織、外周神經(jīng)和神經(jīng)根等，而中樞水平的痛覺感受來源于大腦和脊髓。外周感受性疼痛的主要機(jī)制為局部炎癥介質(zhì)的釋放，中樞性疼痛主要機(jī)制為中樞敏化即脊髓背角傷害性突觸信息傳遞增強(qiáng)可直接致痛覺敏感。
OA疼痛治療藥物主要包括外用非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）、口服NSAIDs、抗抑郁藥物、糖皮質(zhì)激素、軟骨保護(hù)劑、阿片類藥物等。
外用非甾體抗炎藥
如吲哚美辛栓、雙氯芬酸鈉凝膠、氟比洛芬凝膠貼膏、洛索洛芬鈉凝膠膏、雙氯芬酸鈉二乙胺乳膠劑等，NSAIDs有解熱、鎮(zhèn)痛、抗炎、抗風(fēng)濕作用?！吨袊?guó)骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理臨床實(shí)踐指南（2020年版）》中指出，外用NSAIDs可作為膝關(guān)節(jié)OA疼痛的首選治療藥物，尤適于合并胃腸道疾病、心血管疾病或身體虛弱者。
與口服NSAIDs相比，外用NSAIDs治療OA疼痛的有效性相近，而胃腸道不良事件顯著降低，且長(zhǎng)期使用可降低心血管事件的風(fēng)險(xiǎn)，同時(shí)外用NSAIDs直接作用于病變部位皮膚，經(jīng)皮膚滲透到達(dá)病痛組織而發(fā)揮鎮(zhèn)痛作用，有起效快、局部濃度高、系統(tǒng)暴露量少及全身性不良反應(yīng)少等優(yōu)勢(shì)。在外用NSAIDs劑型選擇方面，外用軟膏只有10%-20%的藥物能透過皮膚進(jìn)入體內(nèi)，而經(jīng)皮貼劑可通過添加促滲劑的方式提高生物利用度，同時(shí)還有更好的依從性。此外，對(duì)口服NSAIDs療效不佳的部位可加用外用NSAIDs以增強(qiáng)局部鎮(zhèn)痛效果，達(dá)到最佳的治療效果；外用NSAIDs療效不佳時(shí)，中重度疼痛可外用NSAIDs聯(lián)合口服NSAIDs。
注意事項(xiàng)：外用NSAIDs一般耐受性良好，較少發(fā)生口服NSAIDs常見的全身不良反應(yīng)。常見不良反應(yīng)主要為用藥部位輕度或一過性紅斑、瘙癢、干燥和光敏性等。
口服非甾體抗炎藥
口服NSAIDs包括非選擇性NSAIDs和選擇性COX-2抑制劑，如布洛芬、洛索洛芬、吲哚美辛、萘普生、雙氯芬酸、氟比洛芬酯、酮咯酸、塞來昔布、艾瑞昔布、依托考昔、帕瑞昔布等。《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理臨床實(shí)踐指南（2020年版）》中指出，OA疼痛癥狀持續(xù)存在或中重度疼痛者可口服NSAIDs，胃腸道反應(yīng)風(fēng)險(xiǎn)高者如需口服NSAIDs，建議使用選擇性COX-2抑制劑或非選擇性NSAIDs聯(lián)合質(zhì)子泵抑制劑，而心血管風(fēng)險(xiǎn)較高者及身體虛弱者，不建議將口服NSAIDs作為首選藥物。
注意事項(xiàng)：口服NSAIDs的胃腸道和心血管不良事件發(fā)生率較高，胃腸道潰瘍病史、凝血障礙、腎衰竭、腦卒中或腦缺血發(fā)作史者慎用，冠狀動(dòng)脈搭橋圍術(shù)期禁用。NSAIDs有天花板效應(yīng)，避免過量及同類重復(fù)或疊加使用兩個(gè)NSAIDs。
阿片類藥物
如嗎啡、羥考酮、芬太尼、曲馬多等，通過作用于中樞或外周的阿片類受體而鎮(zhèn)痛?！吨袊?guó)骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理臨床實(shí)踐指南（2020年版）》中指出，不推薦阿片類藥物（含曲馬多）作為緩解OA者疼痛的一線藥物。
注意事項(xiàng)：口服阿片類藥物（速效或緩釋劑型）可能會(huì)增加胃腸道不良事件及中樞神經(jīng)系統(tǒng)不良事件發(fā)生的風(fēng)險(xiǎn)，且有一定的成癮性。
抗抑郁藥物
5-羥色胺和去甲腎上腺素再攝取抑制劑（SNRI）如度洛西汀，通過抑制5-HT和NE的再攝取，提高兩者在突觸間隙的濃度，在疼痛傳導(dǎo)途徑中的下行通路發(fā)揮作用，度洛西汀在改善睡眠方面有顯著效果?！吨袊?guó)骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理臨床實(shí)踐指南（2020年版）》中指出，長(zhǎng)期、慢性、頑固性全身廣泛性疼痛或伴有抑郁的OA疼痛者可使用度洛西汀。此外，度洛西汀可用于神經(jīng)病理性疼痛，能改善中樞性或外周神經(jīng)損傷所致的麻木樣痛、灼痛。
注意事項(xiàng)：度洛西汀不良反應(yīng)有鎮(zhèn)靜、惡心、便秘、共濟(jì)失調(diào)、口干等。慎用于胃腸道排空慢、有直立性低血壓或暈厥病史、躁狂或有躁狂病史（特別是雙相情感障礙者）、癲癇或癲癇病史者，或從事注意力高度集中的機(jī)械操作、高空作業(yè)、駕駛者。禁用于閉角型青光眼者；禁止與單胺氧化酶抑制劑或和5-羥色胺強(qiáng)化劑聯(lián)用，因會(huì)出現(xiàn)中樞五羥色胺綜合征。
糖皮質(zhì)激素
糖皮質(zhì)激素可抗炎、緩解疼痛，并減少滲出，也能改善局部血液循環(huán)，促進(jìn)炎性物質(zhì)的吸收，減輕滑膜、關(guān)節(jié)囊的充血水腫，松弛痙攣或攣縮的肌肉，關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射起效迅速，短期緩解疼痛效果顯著?！吨袊?guó)骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理臨床實(shí)踐指南（2020年版）》中指出，重度疼痛或經(jīng)治療后疼痛無(wú)緩解甚至持續(xù)加重的OA者，可關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射糖皮質(zhì)激素以短期緩解疼痛，但不宜多次注射。
注意事項(xiàng)：關(guān)節(jié)腔反復(fù)注射糖皮質(zhì)激素可加速膝關(guān)節(jié)OA者膝軟骨量的丟失，建議同一關(guān)節(jié)不宜反復(fù)注射，注射間隔時(shí)間不應(yīng)短于4-6個(gè)月，每年應(yīng)用最多不超過2-3次。
軟骨保護(hù)劑
透明質(zhì)酸（玻璃酸）可保護(hù)軟骨細(xì)胞、半月板及軟骨下骨，并抗炎、鎮(zhèn)痛、增加關(guān)節(jié)活動(dòng)度，且促進(jìn)蛋白聚糖和糖胺聚糖合成、機(jī)械潤(rùn)滑、減少組織間的磨損與促進(jìn)內(nèi)源性玻璃酸鈉分泌，同時(shí)改善關(guān)節(jié)功能，促進(jìn)關(guān)節(jié)軟骨愈合與再生，還可減少鎮(zhèn)痛藥物用量。《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理臨床實(shí)踐指南（2020年版）》中指出，輕中度疼痛或經(jīng)治療無(wú)緩解甚至持續(xù)加重的OA者，可關(guān)節(jié)腔內(nèi)注射透明質(zhì)酸。
注意事項(xiàng)：不良反應(yīng)有頭痛、過敏反應(yīng)、注射局部和關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕微或中度疼痛和腫脹積液、注射后關(guān)節(jié)化膿性感染等。禁用于關(guān)節(jié)內(nèi)感染、凝血功能異常者，禽類和蛋類過敏者慎用。最好不與糖皮質(zhì)激素及局部麻醉藥物在體外混合后一起注射，但可分管先后注射，聯(lián)用。
雙醋瑞因是白細(xì)胞介素-1抑制劑，通過抑制其產(chǎn)生和活性及后續(xù)的作用，而抑制軟骨降解、促進(jìn)軟骨合成，并抑制滑膜炎癥，可有效減輕OA疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，還可能延緩OA病程進(jìn)展。其有心血管保護(hù)作用，無(wú)心血管事件風(fēng)險(xiǎn)，并抑制白細(xì)胞介素-1的促動(dòng)脈粥樣硬化作用?！吨袊?guó)骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理臨床實(shí)踐指南（2020年版）》中指出，需長(zhǎng)期給藥的OA慢性疼痛者可口服雙醋瑞因鎮(zhèn)痛。
注意事項(xiàng)：不良反應(yīng)有嚴(yán)重腹瀉、肝損害等。禁用于有肝臟疾病或既往有肝臟疾病、炎性腸病、腸梗阻或假性腸梗阻、腹痛原因不明者。不推薦用于髖關(guān)節(jié)炎快速進(jìn)展期的治療。避免與瀉劑同用；與利尿劑聯(lián)用，可能引起脫水與低鉀血癥；與強(qiáng)心苷類藥物聯(lián)用，警惕低血鉀的發(fā)生，可能增加心律失常的發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)。
《中國(guó)骨關(guān)節(jié)炎疼痛管理臨床實(shí)踐指南（2020年版）》中指出，不推薦氨基葡萄糖或硫酸軟骨素用于OA者鎮(zhèn)痛。
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