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早讀 | 骨關(guān)節(jié)炎用藥全解析

2019.10.08

導(dǎo)語

骨關(guān)節(jié)炎（OA）是由多種因素引起關(guān)節(jié)軟骨纖維化、皸裂、潰瘍、脫失而導(dǎo)致的以關(guān)節(jié)疼痛為主要癥狀的退行性疾病，其發(fā)生與年齡、肥胖、炎癥、創(chuàng)傷及遺傳因素等有關(guān)。骨關(guān)節(jié)炎好發(fā)于負重大、活動多的關(guān)節(jié)，如膝、髖、踝、手、脊柱等，也稱骨關(guān)節(jié)病、退行性關(guān)節(jié)炎等。OA按病因分為原發(fā)性O(shè)A和繼發(fā)性O(shè)A，原發(fā)性O(shè)A多見于中老年人群，無明確的全身或局部誘因，與遺傳和體質(zhì)因素有一定的關(guān)系；繼發(fā)性O(shè)A可發(fā)生于青壯年，繼發(fā)于創(chuàng)傷/外傷、炎癥、關(guān)節(jié)不穩(wěn)定、積累性勞損或先天性疾病等。臨床表現(xiàn)為關(guān)節(jié)疼痛及壓痛、關(guān)節(jié)活動受限、關(guān)節(jié)畸形、骨摩擦音(感)及肌肉萎縮等。

今天早讀就為大家系統(tǒng)詳解骨關(guān)節(jié)炎的治療藥物與聯(lián)合用藥，值得大家學(xué)習(xí)參考！

一、骨關(guān)節(jié)炎（OA）的治療藥物

骨關(guān)節(jié)炎（OA）治療藥物有非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）、阿片類鎮(zhèn)痛藥物、復(fù)方鎮(zhèn)痛藥物、糖皮質(zhì)激素、玻璃酸鈉、醫(yī)用幾丁糖、緩解OA癥狀的慢作用藥物（SYSADOAs)、抗焦慮藥物、中成藥等。

非甾體類抗炎藥物（NSAIDs）

藥物：

局部外用藥物：雙氯芬酸鈉凝膠、洛索洛芬鈉凝膠膏、氟比洛芬凝膠貼膏等。

全身用藥物：口服藥物（最常用，對乙酰氨基酚、布洛芬、洛索洛芬、雙氯芬酸、塞來昔布等）、針劑（氟比洛芬酯、酮酪酸等）、栓劑（對乙酰氨基酚栓、吲哚美辛栓等）。

注意事項：

①可緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能。使用口服藥物前，建議先選擇局部外用藥物，尤其是老年人。

②局部外用藥物胃腸道不良反應(yīng)輕微，可迅速、有效緩解關(guān)節(jié)的輕、中度疼痛。局部外用藥物與口服藥物聯(lián)用于中、重度疼痛。需注意局部皮膚的不良反應(yīng)，如用藥部位輕度或一過性紅斑、瘙癢等。

③全身用藥物盡量使用最低有效劑量，避免過量用藥及同類藥物重復(fù)或疊加使用；上消化道不良反應(yīng)的危險性較高（如高齡（年齡＞65歲）、長期使用、口服糖皮質(zhì)激素、上消化道潰瘍及出血病史、使用抗凝藥、酗酒史），可使用選擇性COX-2抑制劑，若選用非選擇性NSAIDs，同時加用PPI、H2受體拮抗劑及胃黏膜保護劑；心血管疾病危險性較高，慎用NSAIDs。

阿片類鎮(zhèn)痛藥物

藥物：

嗎啡、羥考酮、芬太尼、可待因、曲馬多等

注意事項：

①用于NSAIDs治療無效或不耐受者。需注意阿片類鎮(zhèn)痛藥的不良反應(yīng)和成癮性發(fā)生率相對較高，建議謹慎采用。

②最常見的不良反應(yīng)包括惡心、嘔吐、便秘、嗜睡及過度鎮(zhèn)靜、呼吸抑制等。

復(fù)方鎮(zhèn)痛藥物

藥物：

氨酚羥考酮片、氨酚曲馬多片、氨酚雙氫可待因片、洛芬待因緩釋片等

注意事項：

①用于NSAIDs治療無效或不耐受者。對乙酰氨基酚和NSAIDs有劑量封頂作用，老年者使用復(fù)方制劑需謹慎。

②復(fù)方制劑中，對乙酰氨基酚日劑量不超過1.5g或2g。

關(guān)節(jié)腔注射藥物

藥物：

糖皮質(zhì)激素、玻璃酸鈉、醫(yī)用幾丁糖、生長因子和富血小板血漿

注意事項：

①可有效緩解疼痛，改善關(guān)節(jié)功能。因是侵入性治療，可能會增加感染的風(fēng)險，需嚴格無菌、規(guī)范操作。

②糖皮質(zhì)激素起效迅速，短期緩解疼痛效果顯著，但反復(fù)多次使用會對關(guān)節(jié)軟骨產(chǎn)生不良影響，建議每年最多不超過2-3次，注射間隔時間不應(yīng)短于3-6個月。糖皮質(zhì)激素局部注射導(dǎo)致全身不良反應(yīng)罕見。少數(shù)會出現(xiàn)面部潮紅、月經(jīng)不調(diào)、短暫睡眠障礙、興奮、過敏反應(yīng)、血壓或高糖升高等，多為一過性。

③玻璃酸鈉可改善關(guān)節(jié)功能，緩解疼痛及減少鎮(zhèn)痛藥用量，對早、中期OA者效果更為明顯。其在軟骨保護和延緩疾病進程中的作用尚存爭議。常見不良反應(yīng)主要為注射局部和關(guān)節(jié)出現(xiàn)輕微或中度疼痛和腫脹積液，偶有頭痛、發(fā)熱及藥疹。上述不良反應(yīng)多于注射后24h內(nèi)發(fā)生，一般能耐受，無需特殊處理，2-3d后癥狀消失。

④醫(yī)用幾丁糖可促進軟骨細胞外基質(zhì)的合成，降低炎癥反應(yīng)，調(diào)節(jié)軟骨細胞代謝，其有黏彈性及緩吸收性，可作為關(guān)節(jié)液的補充成分，減緩關(guān)節(jié)炎進展及減輕關(guān)節(jié)疼痛，改善功能，適于早、中期OA者，每療程注射2-3次，每年1-2個療程。不良反應(yīng)有感染、發(fā)熱或局部紅腫、過敏反應(yīng)（少見）。禁用于感染性關(guān)節(jié)炎、注射部位附近或有全身感染者、損傷嚴重的創(chuàng)傷性關(guān)節(jié)炎、急慢性出血性關(guān)節(jié)炎癥、嚴重的關(guān)節(jié)變形或關(guān)節(jié)畸形等。

⑤生長因子和富血小板血漿可改善局部炎癥反應(yīng)，并參與關(guān)節(jié)內(nèi)組織修復(fù)及再生。目前其作用機制及長期療效尚需進一步研究。對有癥狀的OA者可選擇性使用。

緩解OA癥狀的慢作用藥物（SYSADOAs）

藥物：雙醋瑞因、氨基葡萄糖、軟骨素等

注意事項：

①可緩解疼痛癥狀、改善關(guān)節(jié)功能及延緩病程進展。也有研究認為其并不能延緩疾病進展。其對OA的臨床療效尚存爭議，對有癥狀的OA者可選擇性使用。

②雙醋瑞因是白細胞介素1抑制劑，可抑制軟骨降解、促進軟骨合成，并抑制滑膜炎癥。其不僅能有效地改善骨關(guān)節(jié)炎的癥狀，減輕疼痛及改善關(guān)節(jié)功能，且有后續(xù)效應(yīng)，還可延緩OA病程的進展，有結(jié)構(gòu)調(diào)節(jié)作用。

③氨基葡萄糖兼具癥狀調(diào)控和結(jié)構(gòu)調(diào)控效應(yīng)。其可改善關(guān)節(jié)軟骨的代謝，提高關(guān)節(jié)軟骨的修復(fù)能力，保護損傷的關(guān)節(jié)軟骨，同時緩解OA的疼痛癥狀，改善關(guān)節(jié)功能，延緩OA的病理過程和疾病進程?？陕?lián)合NSAIDs使用。

④軟骨素通過競爭性抑制降解酶的活性，減少軟骨基質(zhì)和關(guān)節(jié)滑液成分的破壞，并通過減少纖維蛋白血栓的形成，改善滑膜和軟骨下骨的血液循環(huán)。其能有效減輕OA的癥狀，減輕疼痛，改善關(guān)節(jié)功能，減少NSAIDs或其他鎮(zhèn)痛藥的用量。

抗焦慮藥物

藥物：

多塞平、阿米替林、普瑞巴林等

注意事項：

用于長期持續(xù)疼痛的OA者，尤其是對NSAIDs不敏感者，可在短期內(nèi)緩解疼痛、改善關(guān)節(jié)功能。需注意不良反應(yīng)如口干、胃腸道反應(yīng)等。

中成藥

含人工虎骨粉、金鐵鎖等有效成分的口服中成藥及外用膏藥。有研究表明，中藥可通過多種途徑減輕疼痛、延緩OA的疾病進程、改善關(guān)節(jié)功能。但其作用機制和長期療效尚需進一步研究。

二、骨關(guān)節(jié)炎（OA）治療藥物的聯(lián)合用藥

口服NSAIDs聯(lián)合外用NSAIDs

適于骨關(guān)節(jié)炎中、重度疼痛者。外用NSAIDs主要在局部起效，可作為口服NSAIDs的局部增效劑。其可通過減少口服NSAIDs降低胃腸道等不良反應(yīng)的發(fā)生風(fēng)險，且對口服NSAIDs療效不佳的部位聯(lián)用外用NSAIDs可增強局部鎮(zhèn)痛效果，達到最佳的治療效果。

氨基葡萄糖軟骨素

兩者聯(lián)用起協(xié)同作用，氨基葡萄糖能刺激軟骨基質(zhì)的合成，軟骨素則抑制其降解，兩者聯(lián)用可增加軟骨基質(zhì)含量，能更有效地保護關(guān)節(jié)軟骨、逆轉(zhuǎn)損壞及促進損傷修復(fù)，延緩OA的發(fā)展并減輕癥狀。

其他聯(lián)合用藥如NSAIDs聯(lián)合氨基葡萄糖、口服NSAIDs聯(lián)合外用貼劑/膏藥等。另外，其他治療有水療、冷療、熱療、經(jīng)皮神經(jīng)電刺激、按摩、針灸等。

本文作者：高麗麗

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