專家簡介
謝青：二級教授，博士生導(dǎo)師
上海交通大學(xué)醫(yī)學(xué)院附屬瑞金醫(yī)院感染科科主任。中華醫(yī)學(xué)會感染病分會副主任委員、中國醫(yī)師協(xié)會感染科分會副會長、上海醫(yī)學(xué)會感染病分會前任主任委員、上海市感染性疾病臨床質(zhì)量控制中心主任、上海市醫(yī)院協(xié)會傳染病專科醫(yī)院管理委員會副主任委員、上海醫(yī)師協(xié)會感染病分會副會長，《肝臟》雜志副主編。
全國衛(wèi)生系統(tǒng)先進(jìn)工作者、全國衛(wèi)生系統(tǒng)職業(yè)道德標(biāo)兵，上海市領(lǐng)軍人才、上海市優(yōu)秀學(xué)科帶頭人，獲國家科技進(jìn)步二等獎、上海市科技進(jìn)步一等獎、上海市醫(yī)學(xué)科技進(jìn)步一等獎、上海市五一巾幗創(chuàng)新獎、華夏科技進(jìn)步一等獎、五洲女子科技獎和第一屆“醫(yī)樹獎”等。在感染和肝病領(lǐng)域Top雜志“Hepatology”、“J Hepatology”、“CID”、“J Infect Dis”等以及國內(nèi)核心刊物發(fā)表論文300余篇。
記者：謝教授，您好！請您給我們談一下慢乙肝患者在抗病毒治療過程中如何選擇藥物和相關(guān)的停藥問題。
謝青：慢性乙型肝炎抗病毒治療的價值與地位已經(jīng)達(dá)成全球共識，因為它可以抑制病毒的復(fù)制，減輕肝內(nèi)的炎癥和纖維化，最終達(dá)到降低肝硬化和肝癌發(fā)生，提高生存率。
在我國被國家藥監(jiān)局批準(zhǔn)的抗病毒藥物有兩類，即口服的核苷（酸）類藥物和干擾素。兩者各有不同。
口服的核苷（酸）類藥物的選擇
初治患者應(yīng)選擇強(qiáng)效低耐藥的一線藥物，如恩替卡韋、替諾福韋。目前，替諾福韋已被國家批準(zhǔn)上市，且價格非常便宜，納入了醫(yī)保，所以很多患者選擇替諾福韋在經(jīng)濟(jì)上不會負(fù)擔(dān)太重；恩替卡韋在我國上市更早，現(xiàn)在價格明顯下降。對于經(jīng)治患者，更多的是將替諾福韋作為首選。
核苷（酸）類藥物治療的停藥問題
在核苷（酸）類藥物治療的患者中，有些需要終身或長期用藥，如肝硬化代償期、肝硬化失代償?shù)幕颊?，或者發(fā)生了重點(diǎn)事件如有肝硬化的患者已經(jīng)發(fā)生HCC。對于沒有肝硬化的慢乙肝患者，指南中提到一個停藥標(biāo)準(zhǔn)：e抗原陽性患者，接受核苷（酸）類藥物治療3年以上，達(dá)到e抗原血清轉(zhuǎn)換，并鞏固1年以上，可以考慮停藥；e抗原陰性患者，表面抗原清除以后或伴有血清學(xué)轉(zhuǎn)換才能考慮停藥。因為e抗原陰性的患者接受口服核苷（酸）類藥物治療以后，停藥后復(fù)發(fā)的風(fēng)險比較大，所以要求更高。
中國和國際的指南有核苷（酸）類藥物治療的停藥標(biāo)準(zhǔn)，但即使達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)后停藥，甚至鞏固1-3年或更長的時間，復(fù)發(fā)率還是很高。1年復(fù)發(fā)率大概在50%左右，隨著時間的延長復(fù)發(fā)率增加。所以接受口服核苷（酸）類藥物治療的患者停藥要慎重，沒達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)一定不能停藥，達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)也要在醫(yī)生指導(dǎo)下根據(jù)疾病狀態(tài)考慮是否停藥，且停藥以后要定期監(jiān)測，一旦復(fù)發(fā)，及時的再用藥。
干擾素的選擇
長效干擾素除了抗病毒作用以外，還有免疫調(diào)節(jié)功能，能增強(qiáng)機(jī)體免疫作用，達(dá)到免疫控制。對于基線比較適合用干擾素的患者，特別是轉(zhuǎn)氨酶較高、年輕、不想長期用藥的患者，可以考慮用長效干擾素治療。
干擾素的停藥問題
使用長效干擾素的患者，治療1年，達(dá)到e抗原血清轉(zhuǎn)換以后停藥，復(fù)發(fā)率比較低。
記者：核苷（酸）類藥物治療的患者停藥后復(fù)發(fā)，再治療該怎么選擇藥物？
謝青：如果是核苷（酸）類藥物治療達(dá)到停藥標(biāo)準(zhǔn)后停藥，復(fù)發(fā)后再治療的藥物選擇需要根據(jù)患者情況確定。
拉米夫定、恩替卡韋經(jīng)治有效，停藥后復(fù)發(fā)的患者，再治療時可以選擇恩替卡韋；拉米夫定經(jīng)治沒有出現(xiàn)耐藥，停藥后復(fù)發(fā)的患者，建議再治療時選擇強(qiáng)效的恩替卡韋；拉米夫定經(jīng)治耐藥，挽救治療（如加用阿德福韋或恩替卡韋加阿德福韋）成功的患者，停藥以后復(fù)發(fā)可考慮選用替諾福韋。因替諾福韋對原來耐藥的患者比恩替卡韋更有優(yōu)勢，所以有耐藥病史、停藥以后復(fù)發(fā)的患者，再治療首選替諾福韋。
記者：慢乙肝抗病毒治療中，聯(lián)合治療是否比單藥治療更好，聯(lián)合治療更適合哪些人群？
謝青：關(guān)于聯(lián)合治療，大家都是非常關(guān)注的。單藥治療或聯(lián)合治療需要選擇合適的人群，選擇合適的治療方案，才能達(dá)到合適的治療終點(diǎn)。
核苷（酸）類藥物之間的聯(lián)合用藥：
強(qiáng)效低耐藥核苷（酸）類藥物（恩替卡韋、替諾福韋）治療的患者，完全可以單藥治療，不建議核苷（酸）類藥物聯(lián)合用藥，除非是多重耐藥或單藥治療效果不佳者，才考慮聯(lián)合用藥。
干擾素和核苷（酸）類藥物治療的聯(lián)合用藥：
將來這會成為一個治療趨勢，盡管目前還不能拿出一個非常好的方案推薦給大家，但隨著更多的研究，中國或國際的指南會慢慢過渡到一些特殊的人群采用核苷（酸）類藥物聯(lián)合干擾素治療。例如，一些核苷（酸）類藥物經(jīng)治患者，HBV DNA控制得比較好，但是無法達(dá)到e抗原血清轉(zhuǎn)換或表面抗原清除，可以在這些人群中優(yōu)選部分患者，聯(lián)合或序貫聯(lián)合長效干擾素，可使部分患者達(dá)到表面抗原清除率提高。初始選擇干擾素，但在24周時有部分應(yīng)答，比如表面抗原下降比基線大10%，且下降幅度比較大，HBV DNA仍是陽性的患者，可以在長效干擾素的基礎(chǔ)上聯(lián)合核苷（酸）類藥物治療。
