作者：徐奕勝
單位：贛南醫(yī)學院第二附屬醫(yī)院檢驗科
案例經(jīng)過
1月14日晚班接到住院部某患者標本，提示為加急狀態(tài)，猜測患者情況較危急。上機測試，血常規(guī)結果如圖1，WBC 11.25×109/L，中性粒細胞比率70.9%，淋巴細胞比率21.8%，單核細胞比率7.1%，嗜堿性粒細胞比率0.2%。RBC 3.34×1012/L，HGB 110g/L，MCV 96.1fL，PLT 153×109/L，C-反應蛋白 0.23mg/L。
圖1
凝血四項（APTT、PT、Fbg、TT）：PT 13.7 S↑，F(xiàn)bg 1.95 g/L↓，如圖2
圖2
患者信息，男，42歲，血分析和凝血四項也暫時沒看出什么異常，待生化結果出來后，如圖3，發(fā)現(xiàn)患者結果有點意思了，尿素氮18.68mmol/L↑，我室參考范圍2.90～8.2mmol/L。
圖3
整個生化結果除了尿素氮升高外，其余均正常，該如何分析呢，這結果發(fā)還是不發(fā)？首先，我們要了解尿素升高的臨床意義有哪些。
【臨床意義】
尿素為體內(nèi)蛋白質(zhì)的終末代謝產(chǎn)物，血清尿素的濃度取決于機體蛋白質(zhì)的分解代謝速度、食物中蛋白質(zhì)攝取量及腎臟的排泄能力。尿素可自由通過腎小球濾過膜濾入原尿，約50%可被腎小管重吸收。
（1）器質(zhì)性腎功能損傷時血尿素增高，如各種原發(fā)性腎小球腎炎、腎盂腎炎、間質(zhì)型腎炎等所致的慢性腎衰竭。
（2）血尿素增高還可見于腎前性和腎后性因素，前者包括嚴重脫水、大量腹水、心臟循環(huán)功能衰竭等；后者如輸尿管結石等疾病引起的尿路阻塞。
（3）血尿素可作為腎衰竭透析充分性的判斷指標。
看完以上三個升高的臨床意義，尿素作為腎功能當中的一個指標，大家似乎都是本能得與患者腎臟功能相關聯(lián)起來。但是呢，尿素還有其它的應用評價，諸如尿素還受蛋白質(zhì)分解或攝入的影響。
當遇到急性傳染病、高熱、上消化道出血、大面積燒傷、嚴重創(chuàng)傷、大手術后和甲狀腺功能亢進癥、高蛋白飲食、口服類固醇激素等都可使血尿素濃度增高。[1]
【病例特點】
再看看患者的臨床診斷，是上消化道出血，與血尿素增高的臨床意義相符合。查閱患者的電子病歷，得知：患者，男，42歲，既往有胃出血病史30年，有飲酒史半年。源于嘔吐咖啡色液體1天，伴有解黑便，頭暈、乏力等癥狀入院就診。
初步診斷：上消化道出血。
【機制原理】
既然上消化道出血可以導致血尿素升高，那升高的原理又是什么，要想徹底弄明白，這需要我們知道一些生物化學課本的相關知識。
血尿素的濃度既然取決于蛋白質(zhì)分解代謝速度，而體內(nèi)氨基酸的主要功能是合成多肽和蛋白質(zhì)，也可轉(zhuǎn)變成其他含氮化合物。也就是說，我們要了解的根源在于氨基酸的代謝情況[2]，如圖4。
圖4，體內(nèi)氨基酸的代謝概況
從圖4可以看出，氨基酸代謝庫中的血液氨基酸可以進行脫氨基作用，生成NH3（也就是我們常說的：氨），NH3可以進一步在肝臟中合成尿素。
結合患者的上消化道出血，由于大量血液蛋白質(zhì)的消化產(chǎn)物在腸道中被吸收，血中尿素氮濃度可暫時增高，成為腸源性氮質(zhì)血癥。[2]
故綜上所述，患者生化結果單獨尿素升高，其來源于上消化道出血導致。上消化道出血所帶來的大量血液富含蛋白質(zhì)（如紅細胞內(nèi)的血紅蛋白、血清中的蛋白等）在腸道中被吸收，生成大量氨，進而增加氨合成尿素的去路，最終引起尿素升高。也就是說，該生化結果與臨床癥狀符合，可審核發(fā)布～
案例分析
（1）一張報告，一串數(shù)值的背后，也有不一樣的故事可挖掘。生化崗的檢驗項目可謂諸多，每一個生化項目各有不同的臨床意義，在審核生化結果時，當出現(xiàn)某指標異常升高或難以理解時，一定要結合患者的臨床癥狀，理清每一個項目的來源、去路，如此，我們的報告才值得臨床信賴。
（2）血尿素的升高，通常易與腎功能好壞相聯(lián)系，但通過本案例也可發(fā)現(xiàn)上消化道出血也能引起尿素增高，說明生化檢驗項目的臨床意義有多種可能性，在工作中遇到奇奇怪怪現(xiàn)象時，應暫時拋開慣性思維，重新思考。
（3）本案例中也有不足之處，我室仍采用的是尿素氮說法，這也長久以來的習慣有關。目前，教科書及全國檢驗操作規(guī)程均采用的叫法為：血清尿素。在這也要更改一種習慣：尿素≠尿素氮。
在以前可以通過定氮法測定尿素中含氮量來表示尿素的含量，所以才稱之為尿素氮。簡而言之，尿素氮是尿素的一部分，是其主要成分，并且比較穩(wěn)定，才有之前尿素氮的叫法。
但目前技術更新迭代，已經(jīng)有一些方法學可以直接測定完整的尿素。所以仍以尿素氮代表尿素的量，這是不科學的。
總結
知其然，更要知其所以然，生化檢驗項目中的數(shù)值變化也有不一樣故事呈現(xiàn)。
【參考文獻】
[1]尹一兵,倪培華.臨床生物化學檢驗技術[M].北京:人民衛(wèi)生出版社,2015:216
[2]葛均波,徐永健,王辰.內(nèi)科學第9版[M].北京,人民衛(wèi)生出版社,2018:451
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