頭暈/眩暈是門急診老年患者就診的常見主訴。既往研究顯示，頭暈/眩暈患者在60歲以上人群中所占的比例達30%，在85歲以上可達50%。老年頭暈/眩暈的病因復雜，且可包含多種因素，與青中年患者的病因和疾病譜存在一定的差異。
本文使用的頭暈/眩暈定義來源于2009年前庭疾病國際分類（即頭暈是指空間定向能力受損或功能失調(diào)的感覺，沒有運動的虛假或扭曲感覺；眩暈是指在沒有自身運動時有自身運動感覺，即有運動的錯覺；或在正常頭部運動時扭曲的自身運動）。頭暈與眩暈在癥狀分類中被明確區(qū)分，但患者在描述癥狀時，二者可共存或依次出現(xiàn)，且并不排斥。
一、老年頭暈/眩暈患者的常見病因分析
根據(jù)發(fā)病形式的不同，可將前庭癥狀分為3種前庭綜合征，即急性、發(fā)作性和慢性前庭綜合征。見表1。
表1 老年患者不同前庭綜合征的常見病因
分類 | 病因 | |
前庭中樞性疾病 | 前庭周圍性疾病 | |
急性前庭綜合征 | 卒中、中樞神經(jīng)系統(tǒng)感染和脫髓鞘病 | 急性迷路炎、前庭神經(jīng)炎 |
發(fā)作性前庭綜合征 | 前庭性偏頭痛、短暫性腦缺血發(fā)作 | 良性陣發(fā)性位置性眩暈、梅尼埃病 |
慢性前庭綜合征 | 神經(jīng)系統(tǒng)退行性病變、后顱窩占位、顱頸交界區(qū)發(fā)育異常 | 雙側(cè)前庭功能喪失、持續(xù)性姿勢知覺性頭暈 |
非前庭系統(tǒng)功能減退在老年頭暈/眩暈及平衡障礙方面同樣起著不可忽視的作用，如感覺系統(tǒng)功能障礙、多神經(jīng)病變、視力下降等；心血管系統(tǒng)疾病如心律失常、體位性低血壓、心力衰竭等；抗癲癇藥、鎮(zhèn)靜藥等藥物也常致患者出現(xiàn)頭暈/眩暈及平衡障礙癥狀。此外，肌肉骨骼系統(tǒng)疾病、認知功能下降及焦慮、抑郁等精神障礙，均可致老年人出現(xiàn)頭暈/眩暈及步態(tài)不穩(wěn)等。
二、老年頭暈/眩暈患者的診斷和評估
頭暈/眩暈的診斷包括詳細的病史問診、全面的體格檢查以及針對性的輔助檢查，并通過系統(tǒng)分析、評估，最終獲得病因診斷。由于老年頭暈/眩暈患者的病理生理特點，在診斷和評估方面應有所側(cè)重。
圖1 老年人頭暈/眩暈患者病史采集及體格檢查
（一）病史采集
有一半以上的老年患者對癥狀的描述含糊不清，因此，有必要請親屬協(xié)助提供病史信息。
問診病史時應注意患者頭暈/眩暈的起病形式及不同的表現(xiàn)形式、有無跌倒及跌倒時情況、有無發(fā)作性或慢性長期存在的癥狀、誘發(fā)或加重的因素、伴隨癥狀、有無長期吸煙和/或飲酒以及合并其他基礎(chǔ)疾病。
應重點關(guān)注心腦血管疾病的危險因素，包括高血壓、糖尿病、血脂異常、冠狀動脈或頸動脈粥樣硬化史、支架置入術(shù)史等。無偏癱、言語障礙等神經(jīng)功能缺損癥狀的眩暈不一定是周圍性眩暈，而伴聽力損害的眩暈也不一定是周圍性眩暈。
應重點詢問患者有無服用可能導致頭暈/眩暈癥狀的藥物，如抗癲癇、抗焦慮或抗抑郁、鎮(zhèn)靜、鎮(zhèn)痛、肌肉松弛、抗心律失常等藥物。
（二）體格檢查
對于急性頭暈/眩暈發(fā)作的老年患者，首先關(guān)注其生命體征，如血壓、心率、心律、呼吸等是否在正常范圍。其次，進行神經(jīng)系統(tǒng)檢查，包括意識或精神狀態(tài)、腦神經(jīng)、肢體肌力、共濟運動、姿勢步態(tài)等。
如果出現(xiàn)意識障礙、復視、肌力或肌張力異常、肢體或軀干共濟失調(diào)、嚴重平衡失調(diào)、交叉性或偏身感覺障礙、構(gòu)音障礙、吞咽困難、飲水嗆咳、視野缺損等，則提示中樞神經(jīng)系統(tǒng)病變。根據(jù)患者配合情況，進行神經(jīng)-耳科專項檢查。
研究發(fā)現(xiàn)，包含水平方向頭脈沖試驗、眼震和眼偏斜反應的HINTS （head impulse，nystagmus type，test of skew）三步床旁檢查診斷卒中的敏感性比磁共振早期成像特征更高。檢查過程中，需注意觀察患者有無自發(fā)性眼震、凝視誘發(fā)性眼震，并記錄眼震方向的變化。
隨著年齡的增長，老年人可出現(xiàn)感覺功能缺陷，包括視覺、前庭覺、本體感覺，以及肌肉、骨骼功能減退，如肌肉萎縮、關(guān)節(jié)炎等，還可能存在認知和精神障礙，這些均為老年頭暈、眩暈及行走不穩(wěn)的重要因素。因此，也要重點關(guān)注姿勢步態(tài)及平衡、感覺系統(tǒng)、肌肉骨骼、認知、心理等相關(guān)方面的檢查及評估。
（三）輔助檢查
通過詳細詢問病史及全面體格檢查，根據(jù)疾病的診斷要點，可進行針對性的輔助檢查，以便對疾病進行分類并明確診斷。
1. 實驗室檢查
老年頭暈/眩暈患者常合并慢性基礎(chǔ)疾病，外周血常規(guī)及血生化檢查可為低鈉血癥、低血糖、中毒或貧血等可治療的潛在病因提供診斷線索。對服用特殊藥物的老年患者應進行毒物、藥物的篩查，便于對后續(xù)治療及預防提供幫助。
2. 前庭功能檢查
近年來，前庭功能檢查技術(shù)的進步對老年患者前庭平衡功能的系統(tǒng)評估提供了巨大幫助。
（1）視頻眼震電圖：視頻眼震電圖可客觀地記錄眼球掃視和跟蹤運動以及視動性眼震，其結(jié)果可反映視眼動系統(tǒng)功能的狀態(tài)，并有助于定位前庭中樞通路病變。該檢查還可記錄良性陣發(fā)性位置性眩暈（BPPV）患者的位置性眼球震顫，從而準確地定位受累半規(guī)管；在進行耳石復位時，有助于判斷耳石運動的方向。
（2）溫度試驗：溫度試驗是前庭功能檢查的主要內(nèi)容，已被廣泛應用于識別單側(cè)周圍前庭功能異常，但僅能提供水平半規(guī)管的信息，且在檢查過程中可能會引起部分老年患者的焦慮及不適。
（3）視頻頭脈沖試驗：視頻頭脈沖試驗可獲得可靠、客觀、定量的前庭-眼反射數(shù)據(jù)，并可對三對半規(guī)管的損傷程度進行評估。隨著年齡的增長，前庭-眼反射增益會有所變化。
通過評估患者在視頻頭脈沖試驗期間10 s內(nèi)串聯(lián)行走試驗中的表現(xiàn)及捕捉性掃視的幅度和潛伏期，可以篩查前庭功能下降的老年患者，而不能進行串聯(lián)行走站立者會出現(xiàn)掃視振幅升高和潛伏期縮短。
3. 聽力學評估
在老年頭暈患者的診斷過程中，需借助耳科檢查進行外耳道及聽力學的評估，尤其是伴隨耳鳴、聽力下降或耳部悶脹感等癥狀的患者，更應進行純音測聽檢查。
頭暈伴傳導性耳聾患者常見于耳硬化癥、迷路瘺管等疾病，頭暈伴感音性聾患者常見于梅尼埃病、橋小腦角區(qū)占位性病變，耳源性疾病中前庭神經(jīng)元炎和BPPV患者的聽力是正常的。多數(shù)老年人常伴老年性耳聾，其表現(xiàn)為以雙耳對稱性高頻聽力下降為特點的感音神經(jīng)性聾，在分析檢查結(jié)果時需注意鑒別。
4. 姿勢步態(tài)和平衡功能的評估
在頭暈發(fā)作間期，醫(yī)生根據(jù)患者的配合程度，觀察其站立姿勢，檢查閉目難立征、姿勢反射，可適當增加難度，如睜、閉眼時進行串聯(lián)站立試驗、站立的同時進行計算等。
急性單側(cè)前庭病變或單側(cè)腦干、小腦病變患者會向病側(cè)傾倒，檢查步態(tài)時，可讓患者做原地踏步試驗，單側(cè)前庭病變患者會轉(zhuǎn)向病變側(cè)。通過以不同的速度行走、閉眼行走、在執(zhí)行認知雙重任務時行走等加大難度，進一步評估患者是否有步態(tài)異常。通過3 m計時行走測試，以評估平衡功能。對于姿勢控制困難的老年患者，指導其進行姿勢和步態(tài)調(diào)整，同時確?；颊叩陌踩?。
5. 影像學檢查
老年頭暈/眩暈患者合并有神經(jīng)系統(tǒng)受損表現(xiàn)時，包括不對稱或單側(cè)聽力損失，需行頭部CT或MRI，以評估腦部及內(nèi)聽道病變。結(jié)合患者起病形式及臨床表現(xiàn)，進行影像學檢查，以除外腦干或小腦卒中、腫瘤、脫髓鞘病變、神經(jīng)系統(tǒng)退行性疾病等前庭中樞性病變。
急性起病的老年頭暈/眩暈患者，迅速出現(xiàn)意識障礙或嚴重神經(jīng)系統(tǒng)損害癥狀時，首選頭部CT檢查，以快速明確是否存在嚴重的顱內(nèi)病變。
多項研究顯示，腦白質(zhì)病變與頭暈有密切關(guān)系，且患者的步態(tài)和平衡功能與腦白質(zhì)病變嚴重程度相關(guān)，側(cè)腦室周圍白質(zhì)疏松可引起多種感覺障礙。因此，對于合并高血壓、血脂異常、吸煙等多種腦血管疾病危險因素的老年患者，經(jīng)過神經(jīng)耳科詳細檢查仍不能明確病因者，可進一步行頭部MRI，以明確腦白質(zhì)病變程度。
6. 肌肉骨骼系統(tǒng)評估
肌肉容量及關(guān)節(jié)活動性是老年患者頭暈/眩暈以及步態(tài)障礙的危險因素，因此，需對慢性持續(xù)頭暈或步態(tài)不穩(wěn)的老年患者進行肌肉力量、營養(yǎng)狀況以及關(guān)節(jié)主動和被動活動能力進行評估。有研究表明，可利用全球物理治療檢查（GPE-52）對肌肉骨骼系統(tǒng)進行檢查，通過對肢體姿勢、運動、肌肉等方面進行系統(tǒng)地觀察及評分，最終以得分情況判斷功能障礙的程度。
7. 認知、精神心理評估
有研究表明，在癡呆發(fā)生過程中，步態(tài)與認知的相互作用最明顯，與認知功能正常的同齡人相比，老年癡呆患者更易跌倒。對患者進行蒙特利爾認知評估（MoCA）等認知量表的評估，或觀察患者進行雙重任務的表現(xiàn)，如行走的同時進行計算，從而了解老年患者的運動-認知儲備功能。
對跌倒有恐懼心理的老年患者容易出現(xiàn)步態(tài)不穩(wěn)及頭暈，因此需關(guān)注老年患者的情緒、情感問題，如焦慮、抑郁等。常見的精神心理性頭暈有恐懼姿勢性眩暈、慢性主觀性頭暈、持續(xù)性姿勢知覺性頭暈（PPPD），通常有超過3個月的頭暈或不穩(wěn)癥狀，在特定環(huán)境下可誘發(fā)或加重癥狀，且可無客觀證據(jù)和體征。
評估內(nèi)容包括：重大精神疾病的結(jié)構(gòu)式臨床會談（SCID-Ⅰ）和關(guān)于頭暈、抑郁、焦慮、軀體化癥狀和生活質(zhì)量的自我調(diào)查問卷（如眩暈問卷、眩暈殘障量表、醫(yī)院焦慮抑郁量表、漢密爾頓焦慮/抑郁量表等）。
三、老年頭暈/眩暈患者的治療
1. 急性期和發(fā)作期的對癥治療
（1）老年頭暈/眩暈患者的急性期或發(fā)作期應臥床休息，對跌倒風險進行評估，預防跌倒意外的發(fā)生?？刹扇『唵未胧p少跌倒的風險，如使用助行器、減少或避免導致體位性低血壓的活動等。
（2）經(jīng)影像學檢查排除嚴重的急性腦血管病后，可給予相應的藥物進行對癥治療，如前庭抑制劑，以有效控制急性發(fā)作的眩暈癥狀。
藥物治療注意事項：
①應用抗組胺類、苯二氮?類、抗膽堿能類藥物等前庭抑制劑時，要注意詢問患者有無閉角型青光眼、前列腺肥大、重癥肌無力等；
②有嚴重心臟、肝臟、腎臟疾病者應禁用吩噻嗪類藥物，老年患者慎用；對于眩暈發(fā)作持續(xù)時間較長，且伴嚴重惡心、嘔吐癥狀者，可給予止吐劑及補液支持治療。
③老年患者在無使用糖皮質(zhì)激素禁忌證的情況下，可用于前庭神經(jīng)元炎急性期、突發(fā)性聾伴眩暈急性期、梅尼埃病急性期眩暈癥狀嚴重或聽力下降明顯者，同時應注意激素的不良反應，特別是對老年人。
2. 病因治療
盡可能尋找老年頭暈/眩暈患者的病因，積極進行病因治療仍是首要目的。老年頭暈/眩暈患者中，BPPV的診斷要優(yōu)先考慮，因復位操作簡單易行，所以復位治療是首選。復位時，根據(jù)半規(guī)管的不同類型而選擇相應的手法[（耳石癥治療：8種復位手法，讓逃跑的“石頭”快速歸位！（圖文+教學視頻詳解）]。
對伴多個血管危險因素的老年患者，且頭暈/眩暈持續(xù)不緩解，若病史和HINTS檢查提示可能發(fā)生后循環(huán)卒中，必要時需完善頭部MRI及MR血管成像檢查，并迅速采取相應的措施以確保在時間窗內(nèi)啟動溶栓治療。對于后循環(huán)梗死或出血的老年患者，明確診斷后需進一步明確病因、發(fā)病機制，以積極控制危險因素，做好腦血管病的二級預防，防止卒中的進展或復發(fā)。
3. 心理治療
有焦慮、抑郁癥狀的患者需要心理治療，可進行認知行為治療及生物反饋治療，必要時使用抗焦慮、抗抑郁藥物。老年人應用該類藥物時應注意藥物相關(guān)的不良反應及是否合并相關(guān)藥物禁忌證，應按說明書指導用藥劑量，并根據(jù)療效及時調(diào)整藥物治療方案。
4. 前庭康復治療
前庭康復訓練包括以眼動訓練為主的一系列標準化練習，以完成睜眼或閉眼的頭部運動以及彎腰、坐立、扔球、走路等日?；顒?。根據(jù)患者眩暈的病因及前庭中樞代償功能狀態(tài)，制定其具體訓練內(nèi)容。
老年頭暈或步態(tài)障礙是神經(jīng)、肌肉、關(guān)節(jié)及認知功能受損的綜合表現(xiàn)，進行運動-認知訓練是積極有效的，如步態(tài)訓練、舞蹈、太極和Dalcroze音樂教學法均有助于預防跌倒及改善運動和認知功能。
小結(jié)
老年頭暈/眩暈的病因復雜且包含多種因素，所以應進行神經(jīng)系統(tǒng)、耳科、骨科、精神心理等多維度評估，積極尋找可治療的、主要的病因，用發(fā)展變化的思維、多角度分析疾病的病因和演變過程。同時，采取改善多個潛在致病因素的綜合治療策略，從而有效地減少殘疾，提高生命質(zhì)量。
文獻來源：
[1]趙妍,鞠奕.老年頭暈/眩暈患者的診斷評估和治療[J].中華全科醫(yī)師雜志,2021,20(01):123-126.
[2]鞠奕,莊建華,韓軍良,等.老年人頭暈/眩暈診療多學科專家共識(2021).中華老年醫(yī)學雜志, 2021,40(10):1213-1225.
