我國(guó)是個(gè)區(qū)域發(fā)展極不平衡的大國(guó)，世界上各個(gè)發(fā)達(dá)國(guó)家都建立了基于自己國(guó)情的急救服務(wù)體系。某個(gè)地區(qū)采取一種模式可能是成功的，用另一種模式卻可能是相當(dāng)失敗的，現(xiàn)就翻譯資料分次介紹幾個(gè)典型的EMS的歷史與發(fā)展。
在過去的25年間，德國(guó)的急救醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)逐漸發(fā)展成為統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)的、覆蓋全國(guó)的專業(yè)組織。制訂了救護(hù)車、直升飛機(jī)、設(shè)備、調(diào)度中心以及適合系統(tǒng)的培訓(xùn)要求等一系列標(biāo)準(zhǔn)。今后所面臨的挑戰(zhàn)將是如何在降低預(yù)算的同時(shí)去發(fā)展并達(dá)到一個(gè)高質(zhì)量的管理系統(tǒng)以改善系統(tǒng)的運(yùn)行。
德國(guó)的急診醫(yī)學(xué)服務(wù)其實(shí)三個(gè)不同的環(huán)境，社區(qū)醫(yī)生提供24小時(shí)電話服務(wù)、醫(yī)院范圍和EMS，但在業(yè)界只有院前急救被認(rèn)為是急診醫(yī)學(xué)。
歷史
德國(guó)的EMS可追溯到18世紀(jì)，名為“Scheintote”的地方團(tuán)體在一些州建立。那時(shí)第一本急診醫(yī)學(xué)的教科書出版了。
19世紀(jì)中葉，漢堡的政府機(jī)構(gòu)為生病和受傷者建立了運(yùn)輸服務(wù)，例如***用特殊設(shè)計(jì)的馬車救護(hù)車提供此項(xiàng)服務(wù)。馬車的設(shè)計(jì)非常清楚地標(biāo)明了馬車只提供運(yùn)輸而不是治療。
這一傳統(tǒng)一直保持到1960年左右，直到梅茨的Rudolf Frey教授和烏爾姆的Friedrich Wilhelm Ahnefeld教授開始設(shè)計(jì)現(xiàn)代的救援系統(tǒng)。Ahnefeld教授發(fā)展了“搶救鏈”這一概念?？v然當(dāng)時(shí)有一些有想象力的醫(yī)生如外科教授Martin Kirschner曾在1935年提出在嚴(yán)重的緊急狀況發(fā)生時(shí)，醫(yī)生應(yīng)到達(dá)病人身邊而不是其他的方法。第一個(gè)接受此概念的是海登堡大學(xué)的外科教授Karl-Heinz Bauer。1957年，他創(chuàng)建了第一輛有醫(yī)生的救護(hù)車，想法是在事故現(xiàn)場(chǎng)為受害者提供外科急救服務(wù)。雖然這一概念并沒有被證實(shí)有效，但是為在運(yùn)輸前對(duì)病人進(jìn)行治療這一新概念開辟了道路。
德國(guó)EMS歷史上的另一個(gè)里程碑是1970年于慕尼黑開始的第一架直升飛機(jī)救援。
EMS法規(guī)
德國(guó)有一個(gè)獨(dú)立的EMS系統(tǒng)。每個(gè)州都制訂了EMS法規(guī)，以規(guī)范服務(wù)的結(jié)構(gòu)、人員資格和經(jīng)濟(jì)事務(wù)。遵照這些法律，EMS被認(rèn)為是公共的機(jī)構(gòu)。國(guó)家負(fù)責(zé)EMS系統(tǒng)按照一定的標(biāo)準(zhǔn)進(jìn)行操作并必須被所有市民所認(rèn)可。國(guó)家可以授權(quán)其他組織執(zhí)行全部的職責(zé)或部分職責(zé)，如消防部門、德國(guó)紅十字會(huì)（DRK）、德國(guó)汽車協(xié)會(huì)（ADAC）以及其他一些機(jī)構(gòu)，包括私人的急救公司。
另外還存在一個(gè)管理機(jī)構(gòu)，德國(guó)標(biāo)準(zhǔn)化學(xué)會(huì)（DIN）。在其他機(jī)構(gòu)中，這一私人學(xué)會(huì)對(duì)急救車輛、直升飛機(jī)及設(shè)備下了定義并制訂了技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)。許多急救法律在制訂技術(shù)規(guī)范時(shí)都提到了DIN標(biāo)準(zhǔn)。在不久的將來，這些準(zhǔn)則會(huì)被歐洲標(biāo)準(zhǔn)化委員會(huì)（CEN）的標(biāo)準(zhǔn)所代替。
德國(guó)急救醫(yī)療服務(wù)結(jié)構(gòu)
基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)之一是區(qū)域調(diào)度指揮中心。每個(gè)區(qū)域單獨(dú)擁有一個(gè)調(diào)度中心，負(fù)責(zé)管理所有的EMS活動(dòng)。在一些區(qū)域，如漢堡，他們與消防部門共用一個(gè)調(diào)度中心。另一些區(qū)域，如巴伐利亞，消防和急救的調(diào)度中心是分開獨(dú)立的。
目前尚未實(shí)現(xiàn)在全國(guó)使用統(tǒng)一的急救呼叫號(hào)碼。大多數(shù)區(qū)域有至少兩個(gè)號(hào)碼（112、19222），有些可能更多。
基礎(chǔ)結(jié)構(gòu)之二是二個(gè)不同層次的系統(tǒng)。低風(fēng)險(xiǎn)的運(yùn)輸用BLS救護(hù)車，危及生命的急癥用ALS救護(hù)車。ALS救護(hù)車備有醫(yī)生。
1991年，德國(guó)處理了650多萬名急診。其中1/3（33%）需ALS服務(wù)；其他由BLS人員處理。在200萬例ALS病例中，39%的病例由醫(yī)生陪同在救護(hù)車或直升飛機(jī)上。
在過去的20年里，ALS服務(wù)的重點(diǎn)發(fā)生了戲劇性的轉(zhuǎn)移。70年代早期，大多數(shù)的求救電話都是事故，特別是交通事故。由于眾多因素，從那時(shí)起事故的發(fā)生率明顯地降低了。目前，醫(yī)療急救的電話在所有ALS電話中上升到50%。
國(guó)家急救法規(guī)規(guī)定任何急救醫(yī)療服務(wù)都要在最短的時(shí)間，5-15分鐘內(nèi)作出反應(yīng)。這個(gè)時(shí)間的長(zhǎng)短，各個(gè)州有所不同，主要是由于各地的地理環(huán)境和基礎(chǔ)不同。多數(shù)農(nóng)村地區(qū)反應(yīng)時(shí)間要比大都市長(zhǎng)，主要是因?yàn)榻?jīng)濟(jì)條件的制約。
漢堡（城市地區(qū)），反應(yīng)時(shí)間如下：無醫(yī)生的救護(hù)車5.2分鐘；備有醫(yī)生的救護(hù)車7.5分鐘。在大多數(shù)情況下仍需8或10多分鐘才能到達(dá)病人身邊。
最低反應(yīng)時(shí)間的變化是由于在德國(guó)多數(shù)系統(tǒng)按照“會(huì)合點(diǎn)”系統(tǒng)工作的緣故。當(dāng)調(diào)度中心確定現(xiàn)場(chǎng)需要醫(yī)生時(shí)，在確定無醫(yī)生的救護(hù)車會(huì)先到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)并進(jìn)行基本的治療，直到有醫(yī)生的救護(hù)車到達(dá)的前提下，調(diào)度中心會(huì)派出兩種類型的救護(hù)車，一旦病人得到治療，醫(yī)生會(huì)決定病人在運(yùn)送途中是否需要繼續(xù)醫(yī)生的監(jiān)護(hù)。在少數(shù)病例中，病人是由無醫(yī)生的救護(hù)車運(yùn)送的。這樣做的好處在于，有醫(yī)生的救護(hù)車能盡快進(jìn)入下一次的任務(wù)。很明顯，在階梯式的系統(tǒng)中，醫(yī)生必須陪伴在病人身邊，直至到達(dá)接收醫(yī)院。1991年，68%的病例是參與“會(huì)合點(diǎn)”系統(tǒng)。
航空醫(yī)療服務(wù)通常是在“會(huì)合點(diǎn)”系統(tǒng)基礎(chǔ)上工作的。直升機(jī)成員由一名醫(yī)生、一名醫(yī)助、一或二名飛行員組成。每架直升機(jī)服務(wù)于其基點(diǎn)醫(yī)院50km半徑的范圍。整個(gè)德國(guó)都具備了航空醫(yī)療服務(wù)。
救援直升機(jī)的使用并不是考慮到急救的用途而是出于策略性方面。當(dāng)直升機(jī)能以最快的速度將醫(yī)療隊(duì)送到現(xiàn)場(chǎng)，就會(huì)使用直升機(jī)。因此，直升機(jī)在急救系統(tǒng)中被稱為“策略巧計(jì)”。
調(diào)度航空醫(yī)療服務(wù)的中心是和其他急救活動(dòng)同一個(gè)指揮中心。
除了運(yùn)送醫(yī)療隊(duì)伍到事故現(xiàn)場(chǎng)外，直升機(jī)還被用于將病人送到醫(yī)院及院內(nèi)的轉(zhuǎn)送。
直升機(jī)服務(wù)有公共和私人兩種。這中間有聯(lián)邦政府國(guó)防部、軍隊(duì)、德國(guó)汽車協(xié)會(huì)（ADAC）和德國(guó)航空救援（DRF）。直升機(jī)的型號(hào)有很大不同（BO 106到BK 117，Bell UH1D, Bell 212, IEC 135, MD 900）。
初級(jí)的航空醫(yī)療服務(wù)只局限于在白天進(jìn)行，這與其他系統(tǒng)諸如瑞士，有很大不同。院內(nèi)運(yùn)送則可在晚上在可以看得見的飛行規(guī)則條件下進(jìn)行。
近年來航空醫(yī)療服務(wù)引起了一些私人公司的興趣，他們提供危重病人院內(nèi)運(yùn)送、將世界各地的病人運(yùn)回國(guó)內(nèi)及器官、器官捐獻(xiàn)者，移植隊(duì)伍的運(yùn)輸。
EMS系統(tǒng)還提供相當(dāng)于災(zāi)難水準(zhǔn)的多發(fā)性創(chuàng)傷事故的搶救。在那些事故搶救的令人尷尬的經(jīng)歷中，如最近的Ramstein空難，我們意識(shí)到在現(xiàn)場(chǎng)應(yīng)有一名醫(yī)療主管（CMO）。用最普通的話來說，醫(yī)療主管（CMO）的職責(zé)就是在現(xiàn)場(chǎng)保護(hù)病人直到運(yùn)送到最近的醫(yī)院。醫(yī)療主管是事故現(xiàn)場(chǎng)指揮官的搭擋，并負(fù)責(zé)所有醫(yī)療行動(dòng)的協(xié)調(diào)，特別是創(chuàng)傷分類、病人被送到哪個(gè)區(qū)域醫(yī)院以及資源的使用?，F(xiàn)在，許多州在他們的急救法案中都包含了醫(yī)療主管這一角色。
除了日常的急救工作外，還開展了特殊的服務(wù)（如：新生兒運(yùn)送服務(wù)、山地救援、軍隊(duì)的搜索和救援、海上救援服務(wù)）。
培訓(xùn)
多年來，EMT的正規(guī)教育并不存在。許多地方系統(tǒng)依靠志愿者以及青年人作為代替軍隊(duì)服兵役的一種征召形式。直到5年前，EMT的培訓(xùn)才成為專業(yè)化。1989年，通過了一個(gè)聯(lián)邦政府法律，EMT需要經(jīng)過2年的培訓(xùn)課程并通過國(guó)家級(jí)的考試。⑷這二年包括一年的醫(yī)助學(xué)校以及一年的工作培訓(xùn)。目前，還很難對(duì)這一法律是否能達(dá)到預(yù)期的質(zhì)量的提高做出估計(jì)，因?yàn)楝F(xiàn)在多數(shù)的EMT是在這項(xiàng)法案通過前拿到的執(zhí)照。
EMS醫(yī)生的資格審查由國(guó)家醫(yī)療協(xié)會(huì)制訂，并且在許多州的急救法案中都包括了這點(diǎn)。
在德國(guó)急診醫(yī)學(xué)目前尚未被作為一門獨(dú)立的專業(yè)而得到認(rèn)可。現(xiàn)存的醫(yī)療協(xié)會(huì)更傾向于作為一門跨學(xué)科的專業(yè)。結(jié)果至少要達(dá)到以下的資格：1.5-2年的研究生課程的培訓(xùn)、6個(gè)月ICU的工作、80學(xué)時(shí)急救培訓(xùn)課程以及在有經(jīng)驗(yàn)的急救醫(yī)生指導(dǎo)下20車次的救護(hù)車工作。
高級(jí)生命支持和高級(jí)創(chuàng)傷生命支持的培訓(xùn)和證書是不需要的。
多數(shù)的急救醫(yī)生受雇于醫(yī)院并在麻醉科（1991年，37%）、外科（26%）或內(nèi)科（29%）工作。他們只用很少的時(shí)間在院前急救領(lǐng)域工作。在一些農(nóng)村地區(qū)，任何專業(yè)的私人醫(yī)生都能作為急救醫(yī)生。
越來越多的人批評(píng)許多急救醫(yī)生資格不夠，需要全科的院前急救醫(yī)生并完全在院前領(lǐng)域工作。就官方而言，在現(xiàn)存的醫(yī)療協(xié)會(huì)社團(tuán)中對(duì)于這一提法有強(qiáng)烈的反對(duì)意見。
對(duì)于在現(xiàn)場(chǎng)沒有急救醫(yī)生的直接指導(dǎo)下EMT采取一定的治療手段的權(quán)利和能力產(chǎn)生了爭(zhēng)論。由美國(guó)的經(jīng)驗(yàn)，急救醫(yī)生是極少在現(xiàn)場(chǎng)的，EMT需要執(zhí)有在沒有急救醫(yī)生在場(chǎng)時(shí)進(jìn)行除顫、氣管插管、靜脈治療以及一些靜脈用藥物的管理的執(zhí)照。
半自動(dòng)除顫器的使用解決了這一問題。經(jīng)過另外的培訓(xùn)和發(fā)證，經(jīng)過選擇的EMT被允許在室顫病人使用這一治療手法。但是，每個(gè)病例都需要由醫(yī)生再次檢查。
其他的事項(xiàng)仍然在討論中。德國(guó)醫(yī)療協(xié)會(huì)的總的意見是這些操作是醫(yī)生獨(dú)有的領(lǐng)域。除非在一些特殊情況下，它們才可以由非醫(yī)生急救人員進(jìn)行操作（如當(dāng)班時(shí)間沒有急救醫(yī)生合適而醫(yī)助進(jìn)行過特殊的培訓(xùn)并有一定的經(jīng)驗(yàn)）。
對(duì)于將醫(yī)生的職責(zé)擴(kuò)大到非醫(yī)生，好象有些危險(xiǎn)，因?yàn)榈聡?guó)并沒有象美國(guó)那樣的醫(yī)療控制概念基礎(chǔ)。醫(yī)生的參與大大限制了現(xiàn)場(chǎng)作為急救醫(yī)生的基礎(chǔ)，在結(jié)構(gòu)上和聯(lián)系過程的決定中并沒有正式的參與。急救系統(tǒng)實(shí)質(zhì)上是由非醫(yī)生、消防主管、紅十字會(huì)管理人員控制。醫(yī)生僅僅參與指導(dǎo)的作用。
經(jīng)濟(jì)
德國(guó)單在救護(hù)車服務(wù)上就花費(fèi)了10億馬克，6000萬馬克的航空醫(yī)療服務(wù)看來只是很小的一部分。
目前，衛(wèi)生醫(yī)療費(fèi)用是德國(guó)最大的政府支出之一，因此，公共救援系統(tǒng)的花費(fèi)要通過特別的詳細(xì)的檢查。1970年到1980年費(fèi)用增長(zhǎng)了429%，因?yàn)槟菚r(shí)德國(guó)的急救醫(yī)療服務(wù)得到了很大的發(fā)展。1982年到1991年費(fèi)用只增長(zhǎng)了69%，這同德國(guó)的通貨膨脹率有關(guān)。
過去的4年間由于二個(gè)因素，費(fèi)用有了戲劇性的增長(zhǎng)（1993年大約有27億馬克用于急救）。第一個(gè)因素是德國(guó)的統(tǒng)一，導(dǎo)致了地域和人口的增加。第二個(gè)因素是EMT質(zhì)量的升高，導(dǎo)致費(fèi)用升高。第三個(gè)因素是志愿者服務(wù)的減少，導(dǎo)致EMT合格標(biāo)準(zhǔn)的升高。地方政府的經(jīng)濟(jì)危機(jī)也是十分重要的。在不限制公共費(fèi)用的時(shí)代，大多數(shù)地方都給急救服務(wù)津貼而不考慮返回費(fèi)用。現(xiàn)在，許多城市和縣城都處于破產(chǎn)邊緣，政府管理部門尋找各種方法來降低費(fèi)用。他們目前正從各保險(xiǎn)公司的急救費(fèi)用中收集錢款。在1年中，這些費(fèi)用的收集導(dǎo)致了一些地區(qū)的救護(hù)車費(fèi)用平均每年下降了20%。
保險(xiǎn)公司聲稱費(fèi)用高是由于市場(chǎng)上沒有競(jìng)爭(zhēng)和花費(fèi)-收入平等系統(tǒng)。就全國(guó)范圍來講，每輛無醫(yī)生的救護(hù)車每車次的費(fèi)用為300-600馬克，有醫(yī)生的救護(hù)車每車次為400-2500馬克。因?yàn)?2%的費(fèi)用是同個(gè)人聯(lián)系起來的（只有18%的費(fèi)用是設(shè)備，10%為資本），那些病人呼叫率低的區(qū)域費(fèi)用就會(huì)比呼叫率高的地區(qū)要高一些。
最近發(fā)表的一篇論文包括1992年急救情況和經(jīng)濟(jì)數(shù)據(jù)，更深一步地講述了經(jīng)濟(jì)狀況。德國(guó)的平均人口分布密度是224人/km2,不同的州從82-3868人/km2不等。以一年計(jì)算，每1000人中有79-215人呼叫急救（平均102/1000）。每輛救護(hù)車一年平均出車為1056次（720-2534），每100萬人平均擁有103輛救護(hù)車（66-203）。每輛車平均一年的收入為348,029馬克(254,335-664,122馬克)。平均每個(gè)居民每年用于急救的費(fèi)用為36馬克（20-58馬克）。要解釋這些數(shù)字要大大超出此文字的范圍，但是它們可以提供一些內(nèi)部的情況。
每個(gè)州的情況都有所不同?？偟膩碚f，調(diào)度中心、急救站、救護(hù)車的成本費(fèi)用是完全由國(guó)家承擔(dān)的。每車次的操作費(fèi)用是由病人或保險(xiǎn)公司支付的。因?yàn)樨?fù)擔(dān)每位病人的發(fā)票十分昂貴，現(xiàn)在正在討論每年給予保險(xiǎn)公司區(qū)域內(nèi)的每位居民一定數(shù)量的錢是否可行。（呼叫率可能下降）
質(zhì)量管理
如同醫(yī)療控制一樣，質(zhì)量管理尚處于初級(jí)階段?，F(xiàn)在沒有一個(gè)國(guó)家級(jí)的關(guān)于院前急救的數(shù)據(jù)，也沒有一個(gè)國(guó)家級(jí)的統(tǒng)計(jì)結(jié)果數(shù)據(jù)。多數(shù)急救法案也沒有提到這個(gè)事項(xiàng)。質(zhì)量管理系統(tǒng)發(fā)展史上的一個(gè)里程碑是配備醫(yī)生或EMT的救護(hù)車上使用全國(guó)統(tǒng)一的數(shù)據(jù)單，這在德國(guó)得到了廣泛的認(rèn)可。但是，德國(guó)的這一系統(tǒng)到目前為止還沒有成功地建立起全國(guó)的數(shù)據(jù)收集和評(píng)估系統(tǒng)。這個(gè)問題和醫(yī)療控制問題將成為今后數(shù)年的重要問題。
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