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關閉盆底腹膜是開腹行直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術的標準步驟，但在腹腔鏡輔助下行 Mile’s 手術，是否要關閉盆底腹膜仍存在爭議。

今天，我們就來總結一下支持及不支持關閉盆底腹膜的觀點，并對關閉盆底腹膜的適應證、禁忌癥，手術方法，手術操作難度及局限性等問題進行簡單探討。

解剖基礎

腹膜是覆蓋在腹、盆腔壁及其臟器表面的一層薄而光滑的漿膜，半透明狀。分為壁腹膜和臟腹膜。

盆腔內的腹膜是腹部腹膜的延續(xù)。腹前壁的腹膜向下到達恥骨聯(lián)合上緣，然后折向后下，覆蓋于膀胱體的上面、繼而覆蓋的組織表面（此處男女有別，男性會形成直腸膀胱陷凹，女性會形成 Douglas 腔和膀胱子宮陷凹）。

盆底腹膜向上反折覆蓋于直腸中段的前面、直腸上段的前面和兩側，再向上即延續(xù)于乙狀結腸系膜和腹后壁的腹膜。

相關觀點

支持觀點

① 直腸術后留有較大的創(chuàng)面，滲出液較多，如果引流不暢將會形成膿腔，關閉盆底腹膜無疑減小了這一創(chuàng)面。

② 倘若不關閉盆底腹膜，將失去腹膜屏障，盆底感染很容易逆行到腹腔，導致形成彌漫性腹膜炎、敗血癥等重癥腹腔感染，甚至危及生命

③ 關閉的盆底腹膜能與手術創(chuàng)面形成粘連，從而有效封閉留有的殘腔，可以減少術后創(chuàng)面出血與盆底感染。

④ 倘若不關閉盆底腹膜的話，患者站立后，小腸受重力影響墜入盆腔，易形成嵌頓，造成小腸梗阻。

不支持者

① 倘若進行盆底腹膜關閉，必須留有一定的腸周后腹膜組織，這一做法與直腸全系膜切除術（TME）相違背，可能會增加腫瘤殘留的風險。

② 關閉盆底腹膜，受操作者技術影響較大，縫合不緊密的話，會造成盆底裂孔疝，致使絞窄性腸梗阻，也可能是盆底腹膜感染撕裂為小腸嵌頓提供機會，這些結果都是嚴重的，可能需要二次手術糾正。

③ 關閉的盆底腹膜作為一個隔膜，影響創(chuàng)面滲液引流，容易形成包裹性積液，從而引起腹腔或者盆底的感染。

④ 借助于腹腔鏡操作，缺乏直觀感受，容易在關閉盆底腹膜的時候損傷周圍重要組織，如輸尿管、下腹下神經(jīng)等。

適應證和禁忌癥

適用情況

傳統(tǒng)開腹或者腔鏡下行直腸癌腹會陰聯(lián)合切除術。

相對禁忌證

① 縫合困難或張力過大，不應強行關閉盆底腹膜。

② 對過于肥胖患者需過多解剖直腸系膜，會造成直腸兩側盆底腹膜缺損過大，無法直接縫合。

③ 新輔助放療后盆底腹膜纖維化，彈性差、張力大，若強行縫合會造成腹膜撕裂。

常用手術方法

腹腔鏡關閉盆底腹膜的腹會陰聯(lián)合切除術 (LARP-PPC)

術中在直腸系膜附近將盆底腹膜打開，用 2-0 不可吸收倒刺線進行縫合，按照從前向后的順序，確?？p合的連續(xù)性，注意間隔保持在 0.5 cm，將盆底腹膜完全關閉。

優(yōu)勢：a、是一種快速、簡便的行會陰腹膜重建的方法，與補片修補比較，費用更低；b、對會陰切口的加固能夠顯著降低會陰疝發(fā)生率；c、能防止因腸管下滑造成的腸粘連和腸梗阻；d、減少盆腔和腹腔之間的引流，能降低腹腔和會陰切口感染的風險。

腹腔鏡下腹會陰切除術行生物補片修補術

優(yōu)勢：生物補片是一種新型修復材料，將生物補片應用于腹腔鏡 APR 術后盆底重建，具有修復成功率高、適用范圍廣等優(yōu)點，臨床實踐證明安全和有效。

缺點：a、生物補片質地柔軟，縫合時需要助手協(xié)助；b、盆腔空間有限，尤其男性骨盆狹窄，在腔鏡下縫合打結難度較大；c、生物補片較貴。

大網(wǎng)膜帶蒂轉瓣修補術

帶蒂大網(wǎng)膜血供豐富，有很強的吸收及抗感染能力，而且具有活動度大、可塑性強、取材容易、不產(chǎn)生纖維硬化等特點。臨床效果較好，國內外應用廣泛

小腸系膜修補術

將正常小腸系膜沿盆腔入口呈扇形排列，無褶皺，再用絲線沿盆腔入口表面腹膜同小腸系膜背側緣間斷縫合固定，注意避開系膜血管，小腸系膜組織結構致密，可有效預防盆底內疝形成。

肛門后方弧形切開于骶前填塞紗墊

注意在有效壓迫止血的同時，確保雙側輸尿管不受壓迫，即「壓后不壓前」。

盲腸/子宮填充術

可適用于盆底腹膜和組織切除較多的手術后，符合根治性原則，封閉可靠，安全，簡便，用時短。

回腸及其系膜重建盆底腹膜

由 Voros 首次報道，使用回腸及其系膜進行盆底腹膜重建，避免了術后放射性小腸損傷。

游離腹直肌或腹直肌后鞘重建盆底腹膜

手術創(chuàng)傷較大，術后臥床時間延長，增加了圍手術期風險，盡量不采取。

手術操作難度與局限性

① 男性骨盆空間狹窄，女性骨盆相對較寬，但有子宮、附件等阻擋，難以清晰暴露視野。

② 直接縫合張力較大，若患者術后出現(xiàn)咳嗽動作等導致腹腔壓力增大，極易撕裂。

③ 直接縫合屬于張力縫合，難免會導致腹膜撕裂，縫線處出現(xiàn)縫隙，難以實現(xiàn)緊密的連續(xù)縫合。

④ 術前行新輔助放化療患者腹膜水腫，質地脆，更易導致腹膜撕裂。

⑤ 當腫瘤較大或者盆腔粘連較重時，腹膜分離難度大，此時往往需要切除更多的腹膜，更加難以實現(xiàn)盆底腹膜直接縫合。

⑥ 腹腔鏡縫合常用連續(xù)縫合，但縫合時可能由于助手配合不當或可吸收線過早吸收等原因造成盆底腹膜關閉不嚴，更易形成盆底腹膜裂孔疝或導致關閉失敗。

手術操作經(jīng)驗總結

① 沿「黃白交界線」解剖，在保證直腸全系膜切除術的原則下，盡可能多保留腹膜。

② 縫線選擇應用強度足夠且吸收周期長的縫線，防止腹膜撕裂，尤推薦倒刺線，省時便捷。

③ 關閉盆底腹膜時，可先在骶骨岬附近將盆底兩側腹膜縫合 1 針，減輕兩側腹膜張力，使盆底腹膜呈梭形，然后使用縫線自盆底側開始向頭側連續(xù)縫合關閉盆底腹膜，可以在一定程度上降低縫合難度。

④ 縫合針距以 1 cm、邊距以 0.5 cm 較好，否則易導致腹膜關閉不全形成小腸嵌頓，以及導致腹膜張力過大或撕裂。

⑤ 縫合兩側腹膜時注意避讓重要神經(jīng)、血管及雙側輸尿管，切勿因視野不全將盆腔引流管縫合至盆底腹膜。

排版：張潔

投稿：zhangjie4@dxy.cn

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