失眠屬于中醫(yī)“不寐”范疇，又稱為“目不暝” “不得眠” “不得臥”?！鹅`樞·大惑論》云：“衛(wèi)氣不得入于陰，常留于陽(yáng)。留于陽(yáng)則陽(yáng)氣滿，陽(yáng)氣滿則陽(yáng)踴盛，不得入于陰則陰氣虛，故目不暝矣?！惫什幻轮C(jī)為陽(yáng)不入陰，陽(yáng)病或陰病或陰陽(yáng)間有病理產(chǎn)物阻隔，使陰陽(yáng)不相順接。
1、關(guān)于黃連阿膠湯方證
黃連阿膠湯出自《傷寒論·辨少陰病脈證并治》“少陰病，得之二三日以上，心中煩，不得臥，黃連阿膠湯主之。黃連阿膠湯方：黃連四兩、黃芩二兩、芍藥二兩、雞子黃二枚、阿膠三兩。上五味，以水六升，先煮三物，取二升，去滓，內(nèi)膠烊盡，小冷，內(nèi)雞子黃，攪令相得，溫服七合，日三服”。黃連阿膠湯為治療少陰熱化證代表方劑。王叔和《脈經(jīng)》云：“風(fēng)傷陽(yáng)，寒傷陰。少陰受病，則得之于寒，二三日以上，寒極變熱之時(shí)，熱煩于內(nèi)，心中煩，不得臥也。與黃連阿膠湯，扶陰散熱?！毙祆`胎《傷寒論類方》云：“此少陰傳經(jīng)之熱邪，擾動(dòng)少陰之氣，故以降火養(yǎng)陰為治，而以雞子黃引藥下達(dá)。”柯琴《傷寒來(lái)蘇集》謂黃連阿膠湯乃“雞感巽化，得心之母氣者也。黃稟南方火色，率芍藥之酸，入心而斂神明；引芩連之苦，入心而清壯火。驢皮被北方水色，入通于腎，濟(jì)水性急趨下，內(nèi)合于心”。著名日本漢方學(xué)家矢數(shù)道明認(rèn)為，黃連阿膠湯的方證是少陰病之虛證，見內(nèi)熱，津液枯燥，熱迫心胸，心胸中煩而不眠，不得臥者。已故中國(guó)科學(xué)院生物學(xué)部委員、經(jīng)方大師葉桔泉認(rèn)為黃連阿膠湯的方證是：血虛，血熱，心煩不得眠，煩熱，胸悶，心悸，面紅。
當(dāng)代經(jīng)方名家黃煌亦認(rèn)為黃連阿膠湯的方證是：煩躁失眠，皮膚粗糙伴有脫屑，有出血傾向，舌質(zhì)鮮紅或伴舌體的糜爛、裂紋，舌面干而少律或呈花剝，脈多細(xì)數(shù)。
2、注重方證辨證
方證辨證思想較早見于孫思邈《千金翼方·卷九》“今以方證同條，比類相附，需有檢討，倉(cāng)卒易知”。林億在《金匱要略》序中更明確評(píng)價(jià)經(jīng)方：“嘗以對(duì)方證對(duì)者，施之于人，其效若神?！苯F(xiàn)代也有一些名家指出方證辨證的重要性。如經(jīng)方名家胡希恕先生認(rèn)為“辨方證是辨證的尖端，中醫(yī)所有的辨證方法和理論，最終都要落實(shí)到方證對(duì)應(yīng)”。
運(yùn)用經(jīng)方原方治療頑固性失眠主要體現(xiàn)在：
①按照原方各藥物間比例用藥；②方中雞子黃不可缺。一直以來(lái)，經(jīng)方之不傳之秘在量，而劑量最關(guān)鍵的是藥物之問(wèn)比例?！对烂乐嗅t(yī)話集》就指出：“治某病用某方，只有依照原方固有的比例調(diào)劑，如法煎煮，才能收到最佳的治療效果?！睉?yīng)用黃連阿膠湯治療頑固性失眠，用藥不拘泥于經(jīng)方原量，而更重視原方中各種藥物間比例，即黃連3～4份，黃芩2～3份，芍藥2～3份，阿膠珠3～4份，雞子黃2枚。根據(jù)古今度量衡折算法，漢代一兩約為今之13．92～16．14g，若按仲景原方用藥則黃連量應(yīng)為55．68～64．56g，如此大劑量遠(yuǎn)超出藥典規(guī)定黃連用藥劑量，且黃連味苦，大劑量恐患者難以下咽。另外，今之用藥與仲景所用藥物藥性或多或少存在差異，患者亦存在個(gè)體差異(如年齡、體質(zhì)、病情輕重等)，故用藥時(shí)不可一昧遵循原方原量原則，應(yīng)適當(dāng)結(jié)合患者具體情況，按原方藥物之間比例用藥即可。此外，運(yùn)用黃連阿膠湯治療頑固性失眠時(shí)雞子黃不可缺，否則療效銳減或無(wú)效，其 理在于雞子黃入通于心，可滋離宮之火，使旋轉(zhuǎn)陰陽(yáng)，水火既濟(jì)，為方之精髓所在。
3、經(jīng)方疊用
“醫(yī)之為道在乎達(dá)權(quán)通變，取經(jīng)方圓機(jī)活法而用之，而經(jīng)方活用之關(guān)鍵在乎疊用”。臨床上，患者病情常錯(cuò)綜復(fù)雜，不只一方之證，要想面面俱到，則應(yīng)多管齊下，經(jīng)方疊用不失為一良法。運(yùn)用黃連阿膠湯治療頑固性失眠中，若患者證見往來(lái)寒熱、胸脅部滿悶不適、心煩喜嘔、性情急躁或抑郁、不欲飲食、口苦、咽干、目眩、脈弦，可合用小柴胡湯；若見后背惡寒、或身體痛、骨節(jié)痛、手足寒冷、脈沉者，可合用附子湯；若見身體骨節(jié)疼痛劇烈、局部關(guān)節(jié)怕風(fēng)怕冷、不能自轉(zhuǎn)側(cè)、大便干、小便自利者，可合用白術(shù)附子湯；若見形體贏瘦、面色憔悴、心中悸動(dòng)、脈結(jié)代者，可合用炙甘草湯；若見沉默寡言、精神恍惚不定、口苦、小便赤、舌紅、苔少津者，可合用百合地黃湯；若見小腿痙攣拘急疼痛者，可合用芍藥甘草湯。
患者，男，60歲，2013年10月15日初診?；颊叨嗄昵俺霈F(xiàn)夜間難以入睡，眠淺，可間斷入睡2～3小時(shí)，少夢(mèng)，嚴(yán)重時(shí)徹夜難眠，未予藥物治療?，F(xiàn)心中煩，腦中鳴響，雙目脹痛，視物模糊，頭暈頭痛，夜間雙下肢腓腸肌痙攣伴沉、脹、緊感，食后腹脹，夜尿頻、每夜6～7次，大便每日一行、成形、難解、量少。查體：舌黯紅，苔黃厚膩，脈弦數(shù)。中醫(yī)診斷：不寐，證屬陰虛火旺，心腎不交。給予黃連阿膠湯合芍藥甘草湯：黃連18g，黃芩15g，阿膠珠18g，雞子黃2枚，白芍50g，
炙甘草50g。水煎服，每日l(shuí)劑，晚飯后服。服6劑后，患者睡眠質(zhì)量明顯改善，夜間可間斷睡眠7小時(shí)，無(wú)心中煩，夜尿減少、每夜0～1次，雙下肢腓腸肌痙攣伴沉、脹、緊感明顯緩解，腦中嗚響、雙目脹痛、視物模糊、頭暈頭痛較前減輕大半，納可，大便每日二行、質(zhì)稀不成形。守方繼服4劑，患者訴夜間可持續(xù)睡7小時(shí)，諸癥若失。
本案患者癥見夜間難以入睡、易醒、醒后難以入睡、心中煩、舌黯紅、苔黃厚膩、脈弦數(shù)，符合黃連阿膠湯方證，故治以滋陰降火、交通心腎。因患者食后腹脹，脾胃健運(yùn)之力稍差，而原方中阿膠滋膩礙胃，故用阿膠珠替代阿膠以滋腎陰、養(yǎng)精血。阿膠珠為阿膠用蛤粉或蒲黃等炒珠而成，可降低阿膠礙胃之性。本案黃連阿膠湯雖主要用治失眠，但患者頭暈頭痛、腦中鳴響、雙目脹痛亦得到明顯改善。由此可見，經(jīng)方治病常可有意外收獲。此案黃連阿膠湯治療失眠的機(jī)理為滋腎陰、降心火；又腎主藏精，腦為髓海，腎精不足，髓海失養(yǎng)則腦中鳴響、頭暈，心主神明，手少陰心經(jīng)系目系，心火旺盛則見雙目脹痛、頭痛、失眠。故運(yùn)用黃連阿膠湯而諸癥向愈。
《傷寒論·辨太陽(yáng)病脈證并治》：“傷寒脈浮，白汗出，小便數(shù)，心煩，微惡寒，腳攣急，反與桂枝，欲攻其表，此誤也，得之便厥??若厥愈足溫者，更作芍藥甘草湯與之，其腳即伸?！景富颊咭归g雙下肢腓腸肌痙攣伴沉、脹、緊感，故用芍藥甘草湯以酸甘化陰、柔筋緩急。原方白芍為4兩，根據(jù)古今度量衡折算法，約為55～65g，結(jié)合患者實(shí)際情況，本案方中白芍用量為5Og；又原方白芍與炙甘草比例為1：1，方中亦遵循此比例配伍。
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