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盆腔器官脫垂手術(shù)一點(diǎn)體會(huì)

2019.11.29

游澤山主任醫(yī)師中山一院婦科

發(fā)表時(shí)間：2019-11-29

盆腔器官脫垂的手術(shù)方式有很多種？最傳統(tǒng)的手術(shù)方式有曼氏手術(shù)。曼氏手術(shù)是1888年英國(guó)曼徹斯特醫(yī)生提出。手術(shù)方式是切除延長(zhǎng)的部分宮頸，縮短主韌帶和行陰道前后壁的修補(bǔ)。其重點(diǎn)是將松馳主韌帶縮短繃緊縫在殘留宮頸的前壁托起子宮。曼氏手術(shù)是治療子宮脫垂安全、有效、簡(jiǎn)單、經(jīng)濟(jì)的手術(shù)方法之一。其最大特點(diǎn)是術(shù)式較簡(jiǎn)單，不需進(jìn)腹腔，對(duì)患者影響較少。缺點(diǎn)是術(shù)后復(fù)發(fā)率比較高。適用于子宮脫垂1度重至2度輕，伴有子宮頸延長(zhǎng)的病人。

陰式子宮切除陰道前后壁修補(bǔ)。也是一種非常經(jīng)典的手術(shù)方式。主要針對(duì)中到重度的子宮脫垂伴有陰道前后壁膨出的病人。其要點(diǎn)是切除脫垂的子宮，將松馳的主骶韌帶縮短繃緊對(duì)綁或縫綁，同樣將松馳的園韌帶縮短繃緊對(duì)綁或縫綁。將膨出的膀胱荷包縫合加固膀胱筋膜縮窄擴(kuò)張的陰道。將膨出的直腸荷包縫合加固直腸筋膜，縫合分離的肛提肌，縮窄擴(kuò)張的陰道。優(yōu)點(diǎn)是手術(shù)比較簡(jiǎn)單，損傷比較小，不需要特殊的網(wǎng)片，費(fèi)用比較低。缺點(diǎn)是復(fù)發(fā)率比較高。

單純的陰道前后壁修補(bǔ)手術(shù)，是針對(duì)子宮脫垂不明顯，僅僅是陰道前壁或者陰道后壁膨出的病人。也是手術(shù)比較簡(jiǎn)單，創(chuàng)傷比較小，不用特殊的耗材，費(fèi)用比較低。有一定的復(fù)發(fā)率。

prolift 網(wǎng)片全盆修復(fù)手術(shù)曾紅火一時(shí)，但由于網(wǎng)片侵蝕發(fā)生率高，甚至侵及膀胱或直腸，另外對(duì)年輕有性生活要求病人也不適用，所以近幾年其紅火度已明顯減退，有的西方國(guó)家已停止使用。

目前針對(duì)盆腔器官脫垂比較推祟的方法是骶前懸吊手術(shù)。骶前懸吊也分兩種情況。一種子宮骶前懸吊術(shù)，主要是針對(duì)子宮脫垂，陰道前后壁膨出不明顯的患者，網(wǎng)片兩端固定在子宮頸后壁和骶前韌帶上。另一種是陰道前后壁骶前懸吊術(shù)，適合于子宮脫垂及陰道壁明顯膨出的病人。可以保留子宮也可以切除子宮。保留子宮的病人，手術(shù)要點(diǎn)是腹腔鏡下打開(kāi)膀胱腹膜反折，要充分游離膀胱，暴露陰道前壁，便于陰道前壁的網(wǎng)片縫合。要避免損傷膀胱宮頸韌帶，減少膀胱宮頸間隙出血。打開(kāi)子宮直腸反折腹膜，盡量在間隙內(nèi)行鈍銳性分離，避免損傷陰道后壁和直腸前壁。暴露骶前區(qū)，在直腸右側(cè)旁溝打開(kāi)腹膜，注意避損傷右側(cè)輸尿管，用超聲刀鈍銳性分離骶前的疏松結(jié)締組織，要充分暴露骶前筋膜及骶前正中血管，盡量避開(kāi)骶前血管，在骶前無(wú)血管區(qū)用不吸收的心臟縫線有一定張力的把網(wǎng)片縫合在骶前。切除子宮的病人，可以經(jīng)陰道把網(wǎng)片固定在陰道的前后壁，再將網(wǎng)片懸吊于骶前韌帶，這種方法陰道壁的網(wǎng)片固定比較牢靠，同時(shí)也縮短了手術(shù)時(shí)間。骶前懸吊療效比較確切，并發(fā)癥少，復(fù)發(fā)率低。缺點(diǎn)是網(wǎng)片比較貴，操作上有一定的難度。

還有一種簡(jiǎn)單而又古老的手術(shù)是子宮腹壁懸吊術(shù)。有生育要求的是把園韌帶懸吊在腹壁，沒(méi)有生育要求的可以將子宮體懸吊在腹壁。適合于子宮脫垂而陰道前后壁膨出不明顯的病人。如果陰道前后壁膨出明顯，則需要同時(shí)行陰道前后壁修補(bǔ)手術(shù)。該手術(shù)的優(yōu)點(diǎn)，操作簡(jiǎn)單，病人損傷少，恢復(fù)快，而不需網(wǎng)片等貴重耗材，費(fèi)用比較低。缺點(diǎn)是有少數(shù)病人仍有陰道前后壁膨出可能。

最后要提一提陰道融合手術(shù)。陰道融合手術(shù)，是一種簡(jiǎn)單、實(shí)用、創(chuàng)傷較小、復(fù)發(fā)率很低的手術(shù)方式。適合于年齡較大，身體較差，或伴有器質(zhì)性病變，不能耐受較大手術(shù)的病人，前提是老伴已經(jīng)過(guò)世，或者沒(méi)有夫妻生活要求的患者。陰道融合的病人可根據(jù)病人情況，保留子宮或者行陰式子宮切除。非常重要的一點(diǎn)是陰道融合時(shí)要避免縫線穿透膀胱或者直腸。否則，會(huì)引起嚴(yán)重的感染，或?qū)е掳螂钻幍缆┗蛘咧蹦c陰道漏。

以上是我個(gè)人做盆腔器官脫垂手術(shù)的一點(diǎn)點(diǎn)體會(huì)。認(rèn)識(shí)得非常膚淺，僅供年輕的學(xué)者們參考！

作者：游澤山（中山大學(xué)附屬第一醫(yī)院婦產(chǎn)科）

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