膿毒癥患者血乳酸的8個(gè)問題
Vincent JL, Bakker J. Blood lactate levels in sepsis: in 8 questions. Curr Opin Crit Care. 2021 Jun 1;27(3):298-302. doi:10.1097/MCC.0000000000000824. PMID: 33852499.
膿毒癥患者監(jiān)測(cè)血乳酸非常重要，提示組織灌注、疾病的嚴(yán)重程度和預(yù)后。連續(xù)監(jiān)測(cè)血酸可以監(jiān)測(cè)療效。
問題1.高乳酸血癥是否反映膿毒癥的無氧代謝？
答案：否。
生理情況下，乳酸通過糖酵解和氧化磷酸化兩種通路進(jìn)行糖代謝，是其最終產(chǎn)物。糖酵解迅速，而氧化磷酸化緩慢。休克時(shí)，因?yàn)槿毖酰瑹o氧代謝通過乳酸脫氫酶將丙酮酸轉(zhuǎn)化為乳酸。膿毒癥時(shí)微循環(huán)改變，血流的不均一性增加，進(jìn)一步限制了組織氧合。膿毒癥時(shí)肝腎功能障礙導(dǎo)致血乳酸代謝障礙。組織氧合即使充足，由于丙酮酸脫氫酶抑制和Na/K泵活性增加，也導(dǎo)致乳酸產(chǎn)生增加。膿毒癥時(shí)血乳酸增加的另一個(gè)原因是糖酵解增加（表1）。
代謝改變時(shí)，乳酸/丙酮酸比例會(huì)上升，高于正常。糖酵解增加時(shí)，丙酮酸過剩導(dǎo)致高乳酸血癥。臨床上檢測(cè)丙酮酸困難，因此限制了臨床應(yīng)用。
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問題2.血管活性藥物是否會(huì)增加乳酸濃度？
答案：是，不是。
兒茶酚胺具有強(qiáng)力的beta腎上腺能活性，刺激細(xì)胞代謝，增加乳酸濃度。應(yīng)用腎上腺素后尤其明顯。因此患者越重，應(yīng)用更多的血管活性藥物，血乳酸水平更高。但是臨床注意，如果患者出現(xiàn)高乳酸血癥，不僅僅是應(yīng)用了腎上腺素能藥物，而組織灌注沒有惡化。
問題3.血乳酸是提示膿毒癥的標(biāo)志物嗎？
答案：否。
各種類型的休克患者血乳酸均升高。高乳酸血癥不能提示休克的原因。膿毒癥患者如果組織灌注正常，很少會(huì)出現(xiàn)高乳酸血癥。高乳酸血癥不能考慮僅為細(xì)胞改變，更多是由于組織灌注異常。
問題4.乳酸可以預(yù)測(cè)預(yù)后嗎？
答案：是的，一定是。
眾多研究發(fā)現(xiàn)：無論對(duì)于成人還是兒童，乳酸水平與患者的生存率和器官衰竭相關(guān)。重要的是，早期檢測(cè)血乳酸可以預(yù)測(cè)預(yù)后。
問題5.應(yīng)該聯(lián)合檢測(cè)血乳酸和SvO2嗎？
答案：是的，否。
患者的治療永遠(yuǎn)不能根據(jù)單一指標(biāo)，聯(lián)合檢測(cè)血乳酸和SvO2可以更好地明確組織低灌注以及氧輸送不足。但是，血乳酸和SvO2可能沒有相關(guān)性。復(fù)蘇時(shí)，隨著氧輸送增加，SvO2的增加較乳酸迅速。在血乳酸升高時(shí)，提示細(xì)胞不能利用氧，也稱細(xì)胞毒性缺氧。此時(shí)SvO2會(huì)升高。SvO2升高也可能由于微循環(huán)改變導(dǎo)致。氧輸送增加，可能增加細(xì)胞代謝，也就是氧輸送/氧利用依賴的狀態(tài)。
問題6.重復(fù)測(cè)量血乳酸是否有益？
答案：是的，一定是。
連續(xù)監(jiān)測(cè)血乳酸是有益的，尤其是在患者疾病狀態(tài)不確定時(shí)。一些學(xué)者提出了“乳酸清除率“的概念，但是不恰當(dāng)。因?yàn)楦呷樗嵫Y更多地是由于產(chǎn)生增加，而不是清除。最近在瘧疾的研究中發(fā)現(xiàn)，乳酸的產(chǎn)生和消除同時(shí)存在。接受RRT時(shí)乳酸清除率也會(huì)產(chǎn)生歧義。為了分別研究乳酸產(chǎn)生和清除，需要輸注大量的乳酸液體，這樣可以研究乳酸的動(dòng)力學(xué)機(jī)制，但是臨床實(shí)用性少。乳酸代謝慢，因此乳酸膿毒癥變化緩慢。1993年發(fā)表了首篇關(guān)于連續(xù)測(cè)量乳酸的文章。乳酸的濃度每小時(shí)下降10%。因此每1-2h測(cè)量乳酸是適宜的。
問題7.連續(xù)監(jiān)測(cè)乳酸是否可以指導(dǎo)治療？
答案：是的，否。
如上所述，乳酸變化緩慢，因此不能僅僅依靠乳酸來指導(dǎo)治療。在ANDROMEDA-SHOCK研究的事后分析中，毛細(xì)血管充盈時(shí)間較乳酸變化更快速，能更好地反應(yīng)器官功能不全。乳酸聯(lián)合其他手段監(jiān)測(cè)指導(dǎo)治療的方案見圖1。
問題8.乳酸有毒嗎？
答案：不一定。
乳酸本身不是毒性分子。但是在血中增加時(shí)，細(xì)胞內(nèi)也增加，從而影響功能。乳酸可以促進(jìn)輔助性T細(xì)胞的分化，促進(jìn)干擾素γ的產(chǎn)生，修飾巨噬細(xì)胞功能。因此這些可以表現(xiàn)為免疫抑制，促進(jìn)膿毒癥患者的獲得性免疫。改善乳酸代謝是否可以改善預(yù)后還不清楚。給予二氯乙酸鹽（dichloroacetate）可以降低乳酸濃度，但是不能改善預(yù)后。對(duì)于膿毒癥患者，盡管精氨酸是無氧代謝的共同因子，精氨酸和乳酸沒有相關(guān)性，而且補(bǔ)充精氨酸不能改善預(yù)后。實(shí)驗(yàn)研究發(fā)現(xiàn)，高滲乳酸可以改善微循環(huán)，但是大樣本的動(dòng)物研究發(fā)現(xiàn)高滲乳酸有害。因?yàn)橹委煹哪康牟皇轻槍?duì)乳酸本身，而是針對(duì)導(dǎo)致乳酸增加的病理過程-組織缺氧。
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