類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎（rheumatoid arthritis， RA）一種常見慢性炎性關(guān)節(jié)病。針對美國明尼蘇達(dá)州的 Olmsted 縣的當(dāng)?shù)厝搜芯孔C實，成人女性的終生罹患 RA 的風(fēng)險是 3.6%（即 28 個女性中有 1 個），成年男性則是 1.7%（59 個里有 1 個）。
而中國的患病率要偏低。同樣采用美國風(fēng)濕病學(xué)會（American College of Rheumatology ，ACR）1987 年分類標(biāo)準(zhǔn)，美國白人約 1%；而中國則是 0.2% 到 0.66%。
《2018 中國類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎診療指南》指出：「中國大陸地區(qū)發(fā)病率為 0.42%」。不過，這并非沒有爭議。
首先，該數(shù)據(jù)其實是指「患病率」（Prevalence rate）而非「發(fā)病率」（Incidence of a disease）。因為看原報告即可知道，原始報告是橫斷面的「患病情況」調(diào)查數(shù)據(jù)（Prevalence rate），而不是「新發(fā)病率」數(shù)據(jù)（Incidence of a disease）。我們一直來沒有 RA 的「年度發(fā)病率」數(shù)據(jù)。中國醫(yī)學(xué)界總是混淆「發(fā)病率」與「患病率」，而這并不是一個好現(xiàn)象。
其次，該數(shù)據(jù)是針對多個原始調(diào)查數(shù)據(jù)的加權(quán)合并后的結(jié)論。但是，多個原始調(diào)查數(shù)據(jù)卻是采用多個不同的「類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)」下的調(diào)研結(jié)論。當(dāng)調(diào)研的「類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)」不統(tǒng)一，這數(shù)據(jù)豈能加權(quán)合并？最搞笑的是，其中一個被納入的研究報告居然對「類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)」都沒有做出說明。
這不能完全怪作者，以高標(biāo)準(zhǔn)嚴(yán)要求來看，作者能用的調(diào)研數(shù)據(jù)很有限。所以，中國 RA 的流行情況只能這樣糊里糊涂的討論。至于前文提到的「終生患病風(fēng)險」數(shù)據(jù)（the lifetime risk of RA），我們中國則完全沒有。
RA 的流行調(diào)研很重要。來自美國的研究證實，人群的 RA 發(fā)病率（incidence of a disease）存在隨時代變化而波動的現(xiàn)象。該現(xiàn)象其實提示：在基因外，環(huán)境因素也影響著類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的發(fā)生。
隨著時代發(fā)展，RA 治療從過去的「緩解疼痛」走向了「關(guān)節(jié)保護」。因為發(fā)現(xiàn)甲氨蝶呤為代表的慢作用抗風(fēng)濕病藥物對 RA 患者有較好的關(guān)節(jié)保護效果。然而，其關(guān)節(jié)保護效果最大化的前提是「盡早診斷」。但，美國風(fēng)濕病學(xué)會 1987 年「類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)」不利于 RA 患者的早期診斷。
為什么 1987 年「類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)」不利于 RA 患者的早期診斷？
在當(dāng)年，為利于 RA 臨床研究而建立了 1987 年「類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)」。畢竟沒有臨床研究的 RA 納入標(biāo)準(zhǔn)，則 RA 研究缺乏可比性。而當(dāng)時主要目的是將 RA 病人跟其他風(fēng)濕病病人區(qū)分。
于是美國多個風(fēng)濕病專家挑選了他們自己認(rèn)為的「類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎」病人共 262 個人，同時選擇他們認(rèn)為的不是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎的 262 個「非類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎」的「風(fēng)濕科其他病人」。然后他們做對比，從而選出了 7 個要點來區(qū)分兩者。
圖 3 1987 年 RA 分類標(biāo)準(zhǔn)
由此可以發(fā)現(xiàn)，該標(biāo)準(zhǔn)其實是為臨床研究而確立的分類標(biāo)準(zhǔn)。但為臨床研究而確立的「分類標(biāo)準(zhǔn)」被很多醫(yī)生誤解為「RA 的臨床診斷標(biāo)準(zhǔn)」。于是就出現(xiàn)普通醫(yī)生跟風(fēng)濕病專家的巨大診斷差異。
畢竟，用《凱利風(fēng)濕病學(xué)》第 7 版討論「標(biāo)準(zhǔn)」時的話：沒有一個風(fēng)濕病專家根據(jù)分類標(biāo)準(zhǔn)來診斷風(fēng)濕病。風(fēng)濕病專家會考慮：當(dāng)患者病情不能用其他疾病解釋、而只能用 RA 來解釋時，則可以診斷 RA。
為什么會風(fēng)濕病專家們制定了標(biāo)準(zhǔn)，但自己卻不遵循標(biāo)準(zhǔn)呢？
1. 專家認(rèn)定的 262 個類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎病人的平均病程太長：7.7 年?；緵]有早期 RA。如果照搬該標(biāo)準(zhǔn)也就很難早發(fā)現(xiàn)類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
2. 對照的 262 個病人并不是健康人，而是有病的風(fēng)濕科病人，比如紅斑狼瘡等。這也導(dǎo)致不太可能早期診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
3. 標(biāo)準(zhǔn)制定出來是給人用的。但運用標(biāo)準(zhǔn)時，制定標(biāo)準(zhǔn)的專家和使用標(biāo)準(zhǔn)的臨床醫(yī)生之間的差異很大，不同臨床醫(yī)生之間差異也很大。這是由于標(biāo)準(zhǔn)里有太多主觀性描述。導(dǎo)致不同人之間對標(biāo)準(zhǔn)的理解有差異。
風(fēng)濕病專家了解到 1987 標(biāo)準(zhǔn)的局限性，就更自然的思考 RA 病情的演化進(jìn)展的過程。他們從關(guān)節(jié)炎的演變過程去淘汰其他各種疾病。而且，同時他們往往有更廣泛的鑒別診斷譜，這讓他們更不容易誤診。
在今天，我們清晰的理解 RA 是一種慢性侵蝕性的骨滑膜炎。在出現(xiàn)臨床癥狀前往往已有自身抗體表達(dá)。當(dāng)我們排除病毒感染、外傷等已知的滑膜炎病因后，并有 RA 相關(guān)自身抗體出現(xiàn)，則可以及早診斷 RA。
為了更好早期診斷類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎，在 2009 年美國風(fēng)濕病學(xué)會跟歐洲抗風(fēng)濕病聯(lián)盟提出 RA 新分類標(biāo)準(zhǔn)草案。此后經(jīng)各國專家討論，于 2010 年各國專家就新標(biāo)準(zhǔn)達(dá)成了共識。
考察新標(biāo)準(zhǔn)，我們可以注意到幾點：
1. 必須有滑膜炎?？梢杂门R床觀察到關(guān)節(jié)腫脹，也可以是超聲或者 MRI 看到關(guān)節(jié)滑膜炎。
2. 為什么小關(guān)節(jié)數(shù)量越多積分越多？臨床研究證實，RA 的關(guān)節(jié)炎特征是小關(guān)節(jié)炎。越多數(shù)量的小關(guān)節(jié)炎則越可能是類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎。
3. 為什么病程達(dá)到 6 周以上則有積分？這是因為研究證實，6 周內(nèi)的滑膜炎多數(shù)是病毒感染所致。而 RA 則肯定有超 6 周病程的滑膜炎。
4. RA 是自身免疫性的炎癥疾病。因此當(dāng)有 RF、ACPAs 陽性則提示自身免疫性、而 ESR/CRP 增高提示炎癥性疾病。
實際上，為了不被小創(chuàng)傷、關(guān)節(jié)磨損，甚至痛風(fēng)等誤診，一般還要排除特定關(guān)節(jié)。比如第一掌指關(guān)節(jié)、第一跖趾關(guān)節(jié)就不被計算在內(nèi)。
該標(biāo)準(zhǔn)實際依靠的是對 RA 患者的長時程觀察：從僅有的自身抗體陽性到最早的單個小關(guān)節(jié)炎，然逐漸進(jìn)展到多個小關(guān)節(jié)炎。
采用該標(biāo)準(zhǔn)，可以在剛起病的 6 個月內(nèi)較好區(qū)分類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎與其他疾病。但也存在一定程度將自限性的關(guān)節(jié)炎納入 RA 范疇的可能——即過度診斷 RA。
當(dāng)然，所謂的「被 2010 年標(biāo)準(zhǔn)帶來的過度診斷 RA」也可能是假的。因為那些自身抗體陽性的所謂自限性的關(guān)節(jié)炎并非「真實自限」，而是被后續(xù)的甲氨蝶呤干預(yù)而阻遏其自然發(fā)育——即不是自愈，而是被醫(yī)生治愈。
實際上新標(biāo)準(zhǔn)還帶來一個嚴(yán)肅問題。既往所有關(guān)于 RA 的發(fā)病率、患病率的研究是基于 1987 年「類風(fēng)濕關(guān)節(jié)炎分類標(biāo)準(zhǔn)」。它顯然會帶來漏診早期病變的風(fēng)險。那 2010 年新標(biāo)準(zhǔn)是否可以用來確定 RA 的流行情況？如果使用 2010 年標(biāo)準(zhǔn)，各國的發(fā)病率、患病率又有什么變化？
