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抗血小板治療和抗凝治療同為抗栓治療的組成部分，是冠脈疾病二級(jí)預(yù)防的重要基石。

從血栓形成的機(jī)制來(lái)看，當(dāng)動(dòng)脈粥樣硬化斑塊破裂時(shí)，局部會(huì)釋放大量的凝血酶，從而激活纖維蛋白形成，同時(shí)可致血小板活化聚集，形成血栓。此時(shí)除給予抗血小板藥物以外，理論上抗凝藥物可以通過(guò)抑制凝血酶爆發(fā)式生成，保證斑塊破裂處的低濃度凝血酶水平，從而同時(shí)抑制纖維蛋白形成和血小板聚集^2,3。但這一機(jī)制的療效和安全性需要臨床試驗(yàn)證實(shí)。

圖.抗血小板 抗凝雙通道機(jī)制

眾所周知，抗血小板藥物作用于慢性動(dòng)脈粥樣硬化性疾病患者已有大量循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，那么抗凝這一通路能否改善冠心病患者的預(yù)后?

既往研究發(fā)現(xiàn)，華法林單用或與阿司匹林聯(lián)合使用，在心肌梗死后的二級(jí)預(yù)防減少終點(diǎn)事件方面優(yōu)于阿司匹林單藥，但與更多出血有關(guān)，包括顱內(nèi)出血⁴。同時(shí)華法林使用的復(fù)雜性和出血風(fēng)險(xiǎn)限制了其在慢性冠心病的臨床應(yīng)用。包括華法林在內(nèi)的抗凝治療始終沒(méi)有寫(xiě)入國(guó)際慢性冠心病治療的任何指南的推薦之中。

非維生素K拮抗口服抗凝藥(NOAC)中，達(dá)比加群（RE-DEEM 研究⁵）、阿哌沙班（APPRAISE-2研究⁶）和利伐沙班（ATLAS ACS 2–TIMI 51研究⁷）等均在急性冠脈綜合征（ACS）的二級(jí)預(yù)防方面進(jìn)行了探索。然而，目前只有利伐沙班在這一領(lǐng)域取得了明確的治療證據(jù)。ATLAS TIMI-51研究顯示利伐沙班聯(lián)合抗血小板治療，盡管出血事件增加，但可明確降低ACS患者不良心血管事件風(fēng)險(xiǎn)。在A(yíng)CS患者中使用氯吡格雷或替格瑞洛的患者中，GEMINI-ACS研究還探索了利伐沙班2.5mg每日兩次與阿司匹林的比較，發(fā)現(xiàn)兩者的安全性相當(dāng)，但由于是個(gè)II期研究，還需要更大規(guī)模的臨床試驗(yàn)加以證實(shí)。

繼ATLAS ACS 2–TIMI 51研究后，COMPASS研究進(jìn)一步探索在利伐沙班聯(lián)合阿司匹林的抗栓治療在慢性冠狀動(dòng)脈疾病和外周動(dòng)脈疾病的療效和安全性。COMPASS研究⁸以“壓倒性?xún)?yōu)勢(shì)”的獲益提前一年終止，打破了慢性冠狀動(dòng)脈疾病領(lǐng)域沒(méi)有抗凝藥的僵局。

COMPASS研究是利伐沙班最大規(guī)模的III期研究。研究表明，與單用阿司匹林相比，利伐沙班2.5 mg bid聯(lián)合阿司匹林100 mg qd的抗栓治療方案能夠顯著降低慢性冠狀動(dòng)脈疾病和/或外周血管病患者的卒中、心血管死亡和心肌梗死的復(fù)合終點(diǎn)達(dá)26%；其中，卒中減少44%、心血管死亡減少25%。聯(lián)合治療組全因死亡率減少達(dá)23%，數(shù)字上較單用阿司匹林組明顯減少，但因課題提前終止，無(wú)法按照預(yù)先設(shè)定的方案進(jìn)行統(tǒng)計(jì)學(xué)分析。聯(lián)合抗栓治療組以修改的ISTH標(biāo)準(zhǔn)判斷大出血風(fēng)險(xiǎn)顯著高于單用阿司匹林，但不增加致死性或顱內(nèi)出血。以療效終點(diǎn)和致命性大出血和重要器官出血為終點(diǎn)，聯(lián)合治療組可明顯提高臨床凈獲益。

基于COMPASS研究數(shù)據(jù)，歐盟委員會(huì)和美國(guó)食品藥品監(jiān)督管理局（FDA）⁹已批準(zhǔn)利伐沙班2.5 mg bid聯(lián)合阿司匹林用于慢性冠狀動(dòng)脈疾病和外周動(dòng)脈疾病的治療。利伐沙班也是第一個(gè)被批準(zhǔn)用于上述兩類(lèi)疾病治療的新型口服抗凝藥*。此次ESC指南的推薦，將進(jìn)一步推進(jìn)這種治療策略的普及。