北京時間8月31日下午，備受矚目的《2019ESC慢性冠狀動脈綜合征（CCS）診斷和管理指南》正式發(fā)布。在抗栓治療方面，新指南有哪些亮點和新推薦？其臨床意義是什么？
帶著諸多問題，在2019 ESC年會現(xiàn)場，我們特邀國家心血管病中心、中國醫(yī)學科學院阜外醫(yī)院朱俊教授對新指南進行了詳細解讀。
作為COMPASS研究中國主要研究者，您怎么看本次CCS指南抗栓方面的更新亮點？
這次頒布的慢性冠狀動脈綜合征指南公布了一系列關于診斷、治療和隨訪方面的措施。其中很重要的一條是：在某些選擇性的患者中增加一些抗栓治療措施，包括抗血小板藥和抗凝藥，是本次指南中的一個很大的亮點。其中包括了3種抗血小板藥物和1種抗凝藥物，推薦了利伐沙班2.5 mg bid+阿司匹林的抗栓新方案，這一方案得到了COMPASS試驗結(jié)果的證實。我是這項臨床試驗在中國的負責人，也是中國的國家協(xié)調(diào)員之一，這一試驗結(jié)果能進入到這么重要的指南中，我感覺到非常高興，也說明我們在這一方面有了很大的進步。新版CCS指南推薦：高或中缺血、無高出血風險的慢性冠狀動脈綜合征應當在阿司匹林（ASA）基礎上加用一種抗栓方案，如利伐沙班2.5mg bid（IIa/IIb）。您如何看待抗凝藥物首次被寫入慢性冠狀動脈綜合征指南？是否符合您的預期？為什么？
從機制上看，凝血系統(tǒng)在冠心病各種事件的發(fā)生中是有作用的，如果我們抑制凝血瀑布，可以進而減少血小板的聚集和活化，從而使冠心病事件減少。以往，針對這一機制，用華法林進行過臨床試驗，雖然華法林+阿司匹林能夠明顯減少臨床缺血事件，但是大幅度增加了出血事件。因此，這一方案沒有能夠成為臨床中的治療措施。現(xiàn)在有了新型抗凝藥物，它們在作用和安全性方面與華法林相比都有了很大的進步，并且取得了成功。所以說，抗凝治療進入這一新指南我并不感到十分意外，這次的推薦級別也在我們的預期之中。您認為新版指南對慢性冠狀動脈綜合征的抗凝推薦，能給我國CCS患者的管理帶來哪些啟示？
我國有很大的冠心病人群，其中相當一部分是所謂的慢性冠狀動脈綜合征患者；而且根據(jù)我國目前的情況，這一數(shù)字還在增加。這些患者合并很多其他的危險因素，在目前的治療中還不能保證整個過程是非常平安的。我們現(xiàn)在已經(jīng)有了很多治療措施，但是即便有這樣的藥物，而且患者也進行了滿意的治療，仍然會有很多事件發(fā)生。
現(xiàn)在有了這樣一個全新的治療策略，必然會為我國的CCS患者提供一種更好的治療選擇，能夠減少冠心病患者中各種事件的發(fā)生，同時延長預期壽命，這是我們所希望能夠起到的一個很好的作用。
在慢性冠狀動脈綜合征患者的抗凝治療探索中，除了利伐沙班，其他新型口服抗凝藥并未獲得類似的成功，您如何看待這個現(xiàn)象？
在冠心病領域中，其他幾個新型口服抗凝藥都在這方面做過探索，但是都沒有獲得成功，或者止步于二期臨床試驗，或者止步于三期臨床試驗，沒有取得預期的療效和安全性。而利伐沙班在急性冠脈綜合征（ACS）、穩(wěn)定性冠心病以及外周血管疾病中都取得了預期的療效。研究證明，對于這些患者利伐沙班能夠減少心血管事件，盡管出血有所增加，但這一出血增加主要是因出血而住院，并不是致命性出血和重要器官出血。所以從凈獲益來講，應該說利伐沙班抗栓治療能夠有更大獲益。從這個角度來講，目前在冠心病患者中，無論是急性冠脈綜合征還是慢性冠狀冠脈綜合征患者，這些新型口服抗凝藥目前還沒有取得一致性的結(jié)果。因此，現(xiàn)在還不能說它是一個類效應。您認為利伐沙班+阿司匹林的雙聯(lián)抗栓方案適合用于哪類慢性冠狀動脈綜合征患者？
慢性冠狀動脈綜合征患者是一個很復雜的人群，它包括了很多情況，在這次發(fā)布的新指南中也把這些情況都列了出來。這類患者目前的治療措施有很多，利伐沙班2.5mg bid+阿司匹林方案的證據(jù)主要是來自COMPASS試驗。COMPASS試驗入選的是冠心病患者，要求是兩個血管床或者是一個血管床加上另外一個全身其他系統(tǒng)的血管床，而且這些患者都有危險因素。所以說，該方案比較適合高危的、有血栓風險的患者。那么，對這樣的患者推薦級別也高一些，是IIa級推薦。而對于其他的中危的患者，推薦級別就稍微低一點。這些危險因素主要包括多支血管病變、糖尿病、腎功能下降、心功能不全等。我們要根據(jù)患者的具體情況來確定究竟使用哪一種抗栓藥物，在阿司匹林基礎上使用哪一種新的抗栓藥物，是用抗血小板還是用抗凝治療，要根據(jù)不同的患者人群、不同的危險因素以及不同的指南推薦來個體化確定。
