早期識(shí)別PCI癥狀對(duì)于確保正確的臨床診斷至關(guān)重要，只有通過(guò)準(zhǔn)確的潛在病因才能提供適當(dāng)?shù)闹委?。本綜述旨在為快速識(shí)別PCI提供一種順暢可靠的工具。為此，我們總結(jié)了由椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)疾病引起的常見腦卒中的解剖分類、病因和臨床表現(xiàn)，并重點(diǎn)討論了前循環(huán)和后循環(huán)腦卒中的關(guān)鍵區(qū)別。
后循環(huán)解剖
椎動(dòng)脈(VAs)通常起源于鎖骨下動(dòng)脈(偶爾直接發(fā)自主動(dòng)脈弓)，并通過(guò)頸椎橫孔向顱內(nèi)方向上行。兩個(gè)VAs在橋髓交界處匯合形成基底動(dòng)脈。VAs的管腔直徑通常為3 -5mm，通常分為四個(gè)部分（圖 1）：
圖1正常顱外和顱內(nèi)后循環(huán)的前(a)和后(b) CTA圖像。圖像顯示椎動(dòng)脈分段(V1, V2, V3和V4)，基底動(dòng)脈(BA)和大腦后動(dòng)脈(PCA)
1. 脊髓后動(dòng)脈供應(yīng)薄束核和楔束核以及小腦下腳。
2. 脊髓前動(dòng)脈與對(duì)側(cè)動(dòng)脈匯合，供應(yīng)下延髓和脊髓的旁正中區(qū)域。 一側(cè)脊髓前動(dòng)脈閉塞會(huì)導(dǎo)致延髓內(nèi)側(cè)綜合征（見下文）。
2.腦橋動(dòng)脈是眾多的小血管，它們穿過(guò)腦橋，供應(yīng)腦橋的內(nèi)側(cè)面(旁正中支)、前外側(cè)(短旋支動(dòng)脈)和后外側(cè)(長(zhǎng)旋支動(dòng)脈)。
VA發(fā)育不全(VAH)：是一種先天性的VAs血管直徑變異，定義為 V4 直徑≤ 2 mm 和兩個(gè) VA 的不對(duì)稱比≤ 1:1.7。這種情況的患病率在 1.9% 到 26.5% 之間，已經(jīng)證明會(huì)增加椎基底動(dòng)脈區(qū)域發(fā)生缺血性卒中的可能性。使用全腦 CT 灌注，42.4% 的 VAH 患者即使在沒(méi)有明顯 PCI 的情況下也顯示同側(cè) PICA 區(qū)域灌注不足。在另一項(xiàng)研究中，VA 不對(duì)稱患者的腦橋梗死（同側(cè)小血管）是對(duì)稱 VA 患者的兩倍。
Percheron動(dòng)脈：兩側(cè)丘腦由丘腦穿通支動(dòng)脈供應(yīng)，丘腦穿通支動(dòng)脈是起源于PCA同側(cè)P1段的多個(gè)小分支。在解剖研究中，丘腦穿通支動(dòng)脈的變異描述很多，并不罕見。Percheron動(dòng)脈是一種解剖學(xué)變異，其中單一的未配對(duì)的丘腦穿通支動(dòng)脈起源于PCA的P1段，供應(yīng)雙側(cè)內(nèi)側(cè)丘腦，部分對(duì)中腦延髓供血。該動(dòng)脈閉塞可導(dǎo)致雙側(cè)旁正中丘腦的雙側(cè)梗死，累及或不累及中腦。臨床特征包括嗜睡、健忘、昏迷、失語(yǔ)/構(gòu)音障礙、眼球運(yùn)動(dòng)障礙（包括垂直凝視麻痹）和不同組合的瞳孔異常。值得注意的是，雙側(cè)丘腦梗死最常見于單側(cè)或雙側(cè) P1 段發(fā)育不全。
病因?qū)W
常見原因
在一項(xiàng)大型醫(yī)院注冊(cè)研究(NEMC-PCR)中，407例PC型腦卒中患者中，栓塞是最常見的原因(40%)，24%患者為心源性栓塞。在 Hallym 卒中登記中，591 名韓國(guó) PC 卒中患者中只有 11% 有心源性栓塞。在另一項(xiàng)對(duì) 2545 名中國(guó)患者的研究中，與 ACI 患者 (13.3%) 相比，PCI 患者 (5.4%) 中由心源性栓塞引起梗塞的比例要小得多。PCI心源性栓塞率低的原因是PC僅接受了大約20%的腦血流，因此只有五分之一的心源性栓塞可能發(fā)生在PC。
B. 動(dòng)脈粥樣硬化
大血管動(dòng)脈粥樣硬化疾病是PC卒中的罪魁禍?zhǔn)?。PC動(dòng)脈粥樣硬化閉塞性疾病最常見的顱外部位是VA的V1段。動(dòng)脈粥樣硬化斑塊可能開始于鎖骨下動(dòng)脈，并延伸至顱外VAs的開口或開始于顱外VAs的最近端。顱外VA狹窄導(dǎo)致PC型卒中的嚴(yán)重程度與斑塊特征相關(guān)，如表面不規(guī)則和病變的形態(tài)。
顱內(nèi)動(dòng)脈粥樣硬化疾病(IAD)在亞裔(54%)、非裔美國(guó)人(11%)和西班牙裔(6%)腦卒中患者中比白種人(據(jù)報(bào)道在美國(guó)發(fā)病率低至1%)更為普遍。然而，IAD在白種人中的發(fā)病率可能被低估了，這在幾份研究中發(fā)現(xiàn)的患病率差異很大，在1%到43%之間。在 Mazighi 等人的驗(yàn)尸研究中。在 339 名卒中患者（259 名腦梗死患者和 80 名腦出血患者）中，顱內(nèi)斑塊（即非狹窄斑塊和引起動(dòng)脈管腔狹窄的斑塊 > 30%）的總體患病率為 59.0%（95%） CI，53.8 至 64.2），顱內(nèi)斑塊導(dǎo)致動(dòng)脈管腔狹窄 > 30% 的患病率為 37.2%（95% CI，32.0 至 42.3）。在同一研究中，BA似乎是15.9%的患者> 30%狹窄的主要位置。在最近一項(xiàng)針對(duì)1134名意大利急性缺血性卒中患者的多中心、基于醫(yī)院的前瞻性經(jīng)顱超聲研究中，在8.7%的研究人群和3.2%的PCI患者中，IAD被確定為首次急性缺血性卒中的原因。
顱內(nèi) PC 閉塞性病變可能發(fā)生在 BA 的任何地方和椎基底動(dòng)脈交界處或附近的 VA 的 V4 段，而 PCA 的動(dòng)脈粥樣硬化較少見。
大血管動(dòng)脈粥樣硬化性疾病引起的缺血可由組織灌注不足、原位血栓形成或動(dòng)脈對(duì)動(dòng)脈血栓栓塞引起。NEMC-PCR注冊(cè)的結(jié)果以及經(jīng)顱多普勒超聲在椎動(dòng)脈狹窄遠(yuǎn)端檢測(cè)到的循環(huán)栓子表明，動(dòng)脈內(nèi)栓塞是近端顱外VA狹窄患者PC缺血的最可能原因。由血流動(dòng)力學(xué)改變引起的椎基底動(dòng)脈供血不足是PC卒中的一種罕見原因，NEMC-PCR注冊(cè)的407例患者中僅13例顯示，通常由雙側(cè)顱內(nèi) VA 疾病或顱外和顱內(nèi)串聯(lián)病變引起。
C. 穿支小動(dòng)脈疾病
急性腦缺血。缺血性卒中的估計(jì) 5 年并發(fā)癥風(fēng)險(xiǎn)為 17.6%（95% CI，12.4-22.8）。擴(kuò)張動(dòng)脈中流速的降低易導(dǎo)致局部血栓形成，這可能會(huì)阻塞受影響的血管或?qū)е聞?dòng)脈對(duì)動(dòng)脈栓塞?；蛘?，動(dòng)脈的伸長(zhǎng)和成角會(huì)拉伸和扭曲動(dòng)脈分支的開口，導(dǎo)致穿透分支的閉塞。
顱神經(jīng)、腦干或第三腦室受壓。
血管破裂伴出血性卒中或蛛網(wǎng)膜下腔出血 (SAH)。
IADE 的長(zhǎng)期預(yù)后與擴(kuò)張動(dòng)脈隨時(shí)間的垂直伸長(zhǎng)、橫向位移和直徑變化有關(guān)。
不完全符合美國(guó)國(guó)家神經(jīng)疾病和卒中研究所((NINDS)TIA標(biāo)準(zhǔn)的非局灶性癥狀，如非旋轉(zhuǎn)性頭暈、眩暈、構(gòu)音障礙、意識(shí)模糊、頭痛和遺忘，在PCI患者中很常見。在英國(guó)牛津郡的一項(xiàng)基于人群的前瞻性發(fā)病率研究（牛津血管研究）中，只有 8% 的椎基底動(dòng)脈卒中前的短暫腦干癥狀符合 TIA 的 NINDS 標(biāo)準(zhǔn)。在荷蘭的另一項(xiàng)觀察性研究中，70%有癥狀的VA狹窄患者的局灶性癥狀與非局灶性癥狀(如不穩(wěn)定、非旋轉(zhuǎn)性頭暈或全身不適)相關(guān)。短暫的非局灶性腦干癥狀與PC繼發(fā)卒中的風(fēng)險(xiǎn)有關(guān)，并且似乎在無(wú)癥狀的VA狹窄患者中比CA狹窄患者更常見。
為了描述在椎基底動(dòng)脈系統(tǒng)中的梗死部位，Caplan將PC細(xì)分為顱內(nèi)近端、中端和遠(yuǎn)端區(qū)域(圖2)。
近端區(qū)域包括由顱內(nèi) VA 供應(yīng)的區(qū)域：延髓和 PICA 供應(yīng)的小腦（表 2）。
| 血管區(qū)域 | 患側(cè) | 臨床表現(xiàn) | 解剖 |
| ICVA | 對(duì)側(cè) | 延髓內(nèi)側(cè)綜合征（Dejerine綜合征） 偏癱 半側(cè)感覺、震動(dòng)和位置減退 | 錐體束 內(nèi)側(cè)丘系 舌下神經(jīng)核 |
| 同側(cè) | 舌肌無(wú)力+/- 萎縮 延髓外側(cè)綜合征（Wallenberg 綜合征） | ||
| ICVA | 對(duì)側(cè) | 半側(cè)面部下方疼痛和溫度的感覺喪失 | 脊髓丘腦束 |
| PICA | 同側(cè) | 面部疼痛和溫度感覺喪失 四肢運(yùn)動(dòng)障礙，步態(tài)共濟(jì)失調(diào) 眼球震顫、惡心/嘔吐、眩暈 吞咽困難、發(fā)聲困難 霍納綜合征 延髓半側(cè)梗死 | 脊髓三叉神經(jīng)核 繩狀體 小腦 前庭神經(jīng)核 疑核 下行交感神經(jīng) |
ICVA | 對(duì)側(cè) | 脊髓外側(cè)梗死的癥狀 | 同上 |
| PICA | 肢體偏癱 小腦梗死 | 錐體束 | |
| PICA | 同側(cè) | 迷路性眩暈綜合征 眩暈 + 眼球震顫、步態(tài)共濟(jì)失調(diào)、肢體不穩(wěn)、肢體不協(xié)調(diào) | 小腦蚓內(nèi)側(cè) 小腦外側(cè)半球 |
遠(yuǎn)端區(qū)域包括由BA頂部、SCAs、PCA及其穿支供應(yīng)的區(qū)域:中腦、丘腦、SCA 供應(yīng)的小腦和 PCA 區(qū)域（表4）。
1. 頭暈和眩暈是患者交替使用的兩個(gè)術(shù)語(yǔ)，表示常見的非特異性癥狀。頭暈每年造成近 750 萬(wàn)次門診就診，通常被描述為頭暈或頭腦不清晰的感覺。具體來(lái)說(shuō)，眩暈更多地描述了一種旋轉(zhuǎn)的感覺，通常表明外周前庭或中樞前庭-小腦系統(tǒng)功能障礙。
后循環(huán)疾病引起的眩暈和/或頭暈通常與其他腦干或小腦有關(guān)癥狀。孤立眩暈發(fā)生時(shí)，這些癥狀很少有血管原因。在一項(xiàng)研究中，1666名因頭暈或眩暈到急診科就診的患者中，卒中或短暫性腦缺血發(fā)作的確診率僅為3.2%。然而，在某些病例中，孤立性眩暈可能是由于PICA內(nèi)支小腦血流區(qū)域、小腦結(jié)節(jié)、前庭核和前庭神經(jīng)入顱區(qū)梗死所致。此外，很少見，盡在糖尿病患者中，迷路動(dòng)脈閉塞(通常從AICA分支)可能損害內(nèi)耳，導(dǎo)致長(zhǎng)期眩暈、單側(cè)聽力喪失或兩者兼有。
當(dāng)眩暈孤立發(fā)生且神經(jīng)檢查正常時(shí)，不容易確定癥狀的中樞或外周起源。通常，中樞性眩暈急性發(fā)作，持續(xù)數(shù)天至數(shù)周，常伴有神經(jīng)系統(tǒng)表現(xiàn)，如果因頭部定位而加劇，則無(wú)潛伏期出現(xiàn)。
眼球震顫：周圍前庭病變伴有始終同向的眼球震顫，而腦干和小腦病變導(dǎo)致眼球震顫，隨著注視位置的不同而改變方向。
扭轉(zhuǎn)偏斜試驗(yàn)：檢查時(shí)覆蓋患者一只眼睛，拿開眼睛遮擋物后時(shí)查看眼睛是否有垂直移動(dòng)。腦干和小腦病變通常會(huì)導(dǎo)致輕微的偏斜。
| 腦干或小腦病變 | 周圍前庭病變 | |
| 頭脈沖 | 兩側(cè)陰性 | 一側(cè)陽(yáng)性 |
| 眼震 | 眼震交替（快相交替方向） | 單向（水平眼球震顫強(qiáng)度隨著注視快相而增加） |
| 扭轉(zhuǎn)偏斜試驗(yàn) | 不會(huì)出現(xiàn) |
幾種表現(xiàn)為腦干受累癥狀和體征的疾病可能與PCI相似。在這方面，值得強(qiáng)調(diào)的是，除了合理使用設(shè)備檢查外，嚴(yán)謹(jǐn)?shù)牟∈吩儐?wèn)和準(zhǔn)確的神經(jīng)檢查對(duì)正確指導(dǎo)診斷是必不可少的。以下是一些疾病，如果沒(méi)有正確的認(rèn)識(shí)，可能會(huì)被錯(cuò)誤地診斷為PC卒中。
腦橋中央髓鞘溶解癥和韋尼克氏腦病常表現(xiàn)為腦干損傷。有快速糾正過(guò)低鈉血癥或營(yíng)養(yǎng)不良的病史將有助于診斷。
神經(jīng)炎性疾病，如結(jié)節(jié)病或白塞氏病，可急性影響腦干。然而，這些疾病往往具有全身性的臨床特征，有助于正確指導(dǎo)診斷。
病毒（即E-B病毒或西尼羅河病毒）、細(xì)菌（即單核細(xì)胞增生李斯特菌）或真菌引起的 CNS 感染可能與卒中相似。臨床發(fā)現(xiàn)、腦脊液檢查和 MRI 特征通常有助于獲得正確的診斷。
最后，在出現(xiàn)與PC癥狀相關(guān)的頭痛時(shí)，臨床醫(yī)生還應(yīng)考慮診斷為伴有腦干先兆的偏頭痛。這種罕見的原發(fā)性頭痛疾病，以前被稱為基底性偏頭痛，其特征是發(fā)作之前和/或伴有短暫的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，表明 BA 及其分支供應(yīng)的區(qū)域出現(xiàn)功能障礙。診斷基于發(fā)現(xiàn)至少兩次偏頭痛發(fā)作并伴有以下至少兩種完全可逆的癥狀：構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽力受損、復(fù)視、共濟(jì)失調(diào)和意識(shí)水平下降。
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