后循環(huán)又稱(chēng)椎-基底動(dòng)脈系統(tǒng)，由椎動(dòng)脈（VA）、基底動(dòng)脈（BA）、大腦后動(dòng)脈（PCA）及其各級(jí)分支組成，主要供血給腦干、小腦、丘腦、枕葉、部分顳葉及上段脊髓。
后循環(huán)缺血（PCI）占所有缺血性卒中的20%~25%，致殘率高，復(fù)發(fā)率高。其病因是由后循環(huán)血管狹窄、原位血栓形成或栓塞導(dǎo)致腦組織缺血而引起的臨床綜合征，占急性缺血性卒中的20%，按癥狀和持續(xù)時(shí)間分為后循環(huán)短暫性腦缺血發(fā)作和后循環(huán)梗死。
后循環(huán)梗死的病因
栓塞
NEMC-PCR研究（407例）顯示，栓塞是后循環(huán)梗死最常見(jiàn)的原因（40%），并且24%為心源性栓塞。一項(xiàng)韓國(guó)（591例）的研究顯示，只有11%為心源性栓塞。另一項(xiàng)針對(duì)2545例中國(guó)患者的研究中，心源性栓塞性PCI患者的比例明顯低于前循環(huán)缺血（ACI）患者
大動(dòng)脈粥樣硬化
大動(dòng)脈動(dòng)脈粥樣硬化性疾病引起的缺血可能是由于組織灌注不足、原位血栓形成或動(dòng)脈-動(dòng)脈血栓栓塞所致，NEMC-PCR研究顯示動(dòng)脈內(nèi)栓塞是顱外近端血管狹窄患者最可能的后循環(huán)梗死的原因。
穿通小動(dòng)脈閉塞
顱內(nèi)VA、BA和PCA單個(gè)深穿通動(dòng)脈的阻塞會(huì)導(dǎo)致后循環(huán)腔隙性梗死。有研究發(fā)現(xiàn)小動(dòng)脈疾病是PCA梗死的主要原因。大多數(shù)后循環(huán)腔性梗死是由小動(dòng)脈壁的透明樣變性增厚所致，或者是栓塞性原因，包括動(dòng)脈-動(dòng)脈栓塞或心源性栓塞。
動(dòng)脈夾層
與ACI相比，動(dòng)脈夾層更常是PCI的原因。最近的研究顯示多達(dá)1/4的PCI與動(dòng)脈夾層有關(guān)，VA夾層通常見(jiàn)于V2或V3段，在VA夾層和頸動(dòng)脈夾層中，卒中似乎與夾層處血栓栓塞有關(guān)，而非血流動(dòng)力學(xué)減少所致。
顱內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張性動(dòng)脈病
顱內(nèi)動(dòng)脈擴(kuò)張性動(dòng)脈病是指顱內(nèi)VA和BA的擴(kuò)張、伸長(zhǎng)、增寬和曲折。從組織學(xué)上看，受影響的動(dòng)脈表現(xiàn)出肌層和內(nèi)部彈性層缺損、厚度不規(guī)則、中層纖維化。
后循環(huán)梗死的不常見(jiàn)原因
鎖骨下盜血綜合征
大血管血管炎
法布里病
線粒體腦疾病
可逆性后部腦病綜合征（PRES）
Bowhunter綜合癥
后循環(huán)梗死的臨床癥狀
后循環(huán)梗死的核心癥狀有頭暈、吞咽困難、構(gòu)音困難、共濟(jì)失調(diào)、跌倒發(fā)作及復(fù)視。EMC-PCR研究總結(jié)了后循環(huán)梗死的常見(jiàn)癥狀包括頭暈、單側(cè)肢體乏力、構(gòu)音障礙、頭痛、惡心及嘔吐，這些癥狀都不是后循環(huán)梗死的特異癥狀，尤其當(dāng)這些癥狀孤立存在時(shí)。常見(jiàn)的體征為單側(cè)肢體肌力下降、共濟(jì)失調(diào)步態(tài)、單肢共濟(jì)失調(diào)、構(gòu)音障礙及眼球震顫。
中樞性和外周眩暈的早期判別方法
HINTS三步檢查法
1.頭脈沖試驗(yàn)：扭動(dòng)患者頭部，同時(shí)讓患者盯住測(cè)試者鼻尖，觀察是否出現(xiàn)往返的糾正運(yùn)動(dòng)。
2.眼震：無(wú)法持續(xù)注視目標(biāo)，眼球緩慢向一側(cè)移動(dòng)偏離注視目標(biāo)，之后緊隨出現(xiàn)快速的糾正性眼球回跳；周?chē)那巴ゲ∽兣c眼球震顫總是在同一方向上，而腦干和小腦病變導(dǎo)致眼球震顫隨著注視方向的改變而改變。
3.眼偏斜試驗(yàn)：使用手掌或者其他遮蓋物擋住患者一只眼睛5~10 s后，移動(dòng)遮擋物到另一只眼睛，反復(fù)數(shù)次。觀察移開(kāi)遮擋物后，是否存在眼球的垂直運(yùn)動(dòng)。腦干和小腦病變通常會(huì)引起輕微的偏斜。
頭脈沖試驗(yàn)（-）、眼震（+）及眼偏斜試驗(yàn)（+）提示中樞性病變。正常的甩頭試驗(yàn)，可變性眼球震顫和偏斜陽(yáng)性對(duì)中樞性眩暈的診斷具有100%的敏感性和96%的特異性。
HINTS PLUS檢查法
在HINTS檢查的基礎(chǔ)上，加做聽(tīng)力評(píng)估。
后循環(huán)梗死的影像學(xué)檢查
CT：排除腦出血；
MRI：5.8%的后循環(huán)梗死患者在發(fā)病48 h內(nèi)DWI成像假陰性。后循環(huán)梗死的DWI假陰性率幾乎是前循環(huán)梗死的的10倍；
TCD：評(píng)估腦血流；
CTA、MRA：評(píng)估腦血管；
CTP：評(píng)估腦灌注；
DSA：判斷責(zé)任血管以及側(cè)支代償。
后循環(huán)梗死的診斷流程
后循環(huán)梗死的鑒別診斷
腦橋中央髓鞘溶解和韋尼克腦病
通常表現(xiàn)為腦干功能障礙，快速糾正低鈉血癥或營(yíng)養(yǎng)攝入不足的病史將有助于明確診斷。
神經(jīng)炎性疾病
如結(jié)節(jié)病或Behcet病可能會(huì)嚴(yán)重影響腦干。但是這些疾病通常具有全身性臨床特征，可用于正確指導(dǎo)診斷。
CNS感染
病毒（如EB病毒或西尼羅河病毒）、細(xì)菌（例如單核細(xì)胞增生性李斯特菌）或真菌對(duì)CNS的感染可模仿卒中。臨床表現(xiàn)、腦脊液檢查和MRI特征通常有助于正確診斷。
急性顱內(nèi)出血
急性顱內(nèi)出血累及腦干、蛛網(wǎng)膜下腔出血和模擬缺血性卒中的腫瘤，可通過(guò)影像檢查進(jìn)行鑒別。
PRES
在PRES中，由于枕葉受累，視覺(jué)缺陷很常見(jiàn)，并且可能模仿PCA卒中。嚴(yán)重高血壓、免疫抑制、腎衰竭或子癇的病史，以及影像學(xué)顯示雙側(cè)后部皮層皮層下血管性水腫，將有助于明確診斷。
癲癇
由基底動(dòng)脈閉塞引起的伸肌痙攣和抽搐以及去腦姿勢(shì)有時(shí)被誤認(rèn)為是癲癇大發(fā)作。同樣，腦干和丘腦卒中也可以看到類(lèi)似于癲癇發(fā)作的抽搐運(yùn)動(dòng)。瞳孔和眼球運(yùn)動(dòng)異常有助于正確診斷。
偏頭痛
在出現(xiàn)與后循環(huán)癥狀相關(guān)的頭痛時(shí)，臨床醫(yī)生還應(yīng)考慮診斷為具有腦干先兆的偏頭痛。這種罕見(jiàn)的原發(fā)性頭痛疾病，以前稱(chēng)為基底偏頭痛，其特征是發(fā)作之前和/或伴有短暫的局灶性神經(jīng)系統(tǒng)癥狀，這些癥狀表明BA及其分支提供的區(qū)域功能異常。診斷基于發(fā)現(xiàn)至少2次偏頭痛發(fā)作，并伴有以下至少2種完全可逆的癥狀：構(gòu)音障礙、眩暈、耳鳴、聽(tīng)力受損復(fù)視共濟(jì)失調(diào)和意識(shí)水平降低。
總結(jié)
PCI的最常見(jiàn)病因是動(dòng)脈粥樣硬化和栓塞，注意夾層等不常見(jiàn)病因，分型在亞洲人群小動(dòng)脈閉塞常見(jiàn)。PCI的臨床表現(xiàn)復(fù)雜多變，癥狀常為非局灶性，且解剖變異常見(jiàn)，因此診斷相對(duì)較難，注意利用輔助工具及手段。
整理自：河南科技大學(xué)第一附屬醫(yī)院富奇志教授學(xué)術(shù)報(bào)告。
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