本文共同作者：
陳雄鷹（美國阿拉巴馬州蒙哥馬利杰克遜醫(yī)院醫(yī)院醫(yī)學(xué)科）
林艷豐（美國賓州州學(xué)院山尼特尼醫(yī)學(xué)中心醫(yī)院醫(yī)學(xué)科）
謝黨賜（美國凱撒北加州醫(yī)療系統(tǒng)家庭醫(yī)學(xué)科）
美國醫(yī)學(xué)生選擇外科系統(tǒng)住院醫(yī)生規(guī)培的困惑和前景
外科是比較特殊并且對操作技能要求很高的醫(yī)學(xué)專業(yè)，外科醫(yī)生需要一些特殊素質(zhì)才能勝任工作。2017年發(fā)表于《美國外科學(xué)院》雜志的一篇研究文章“未能從外科住院醫(yī)生規(guī)培畢業(yè)10年分析（Failure to Graduate from Surgical Residency: A 10-Year Analysis）”顯示，美國外科住院醫(yī)生規(guī)培畢業(yè)率較其他專業(yè)要低，每9個外科住院醫(yī)生中有1人最后無法畢業(yè)成為外科醫(yī)生。由于外科醫(yī)生除了需要履行與其他醫(yī)生相同的診療職責(zé)以外，還必須對病人實(shí)施手術(shù)以治療外科疾病，外科住院醫(yī)生規(guī)培基地不僅對申請人的要求高，而且外科住院醫(yī)生規(guī)培的時(shí)間也相對要長，同時(shí)被選上的外科住院醫(yī)生在完成規(guī)培的過程中也存在很大的挑戰(zhàn)。因此，對外科住院醫(yī)生規(guī)培有興趣的和想做外科的醫(yī)學(xué)生在選擇專業(yè)時(shí)就不可避免地存在許多困惑。
本文介紹美國外科住院醫(yī)生培訓(xùn)的基本情況，著重介紹普通外科住院醫(yī)生的規(guī)培要求以及規(guī)培現(xiàn)狀，分析普通外科住院醫(yī)生規(guī)培生的困惑和前景，并回答一些諸如外科規(guī)培部設(shè)立外科住院醫(yī)生“初級外科培訓(xùn)”（Surgery-Preliminary Year）的功用，外科規(guī)培過程中如果跟不上怎么辦？萬一被淘汰了怎么辦？等問題。
什么樣的醫(yī)學(xué)生可以成為外科醫(yī)生?
并不是所有的醫(yī)學(xué)生都能夠成為一名外科醫(yī)生。有一些醫(yī)學(xué)生不喜歡進(jìn)手術(shù)室，而另外一些則覺得進(jìn)手術(shù)室能立桿見影地幫病人治療外科疾病是一件令人振奮的事情。喜歡進(jìn)手術(shù)室的醫(yī)學(xué)生往往是那些對三維圖像有興趣、有很強(qiáng)的動手能力、而且常常喜歡學(xué)習(xí)解剖學(xué)的學(xué)生。以下是外科醫(yī)生通常需要具備的特殊素質(zhì)。
1. 對外科醫(yī)生的職業(yè)生涯有極大的興趣和熱情；
2. 渴望并期待有機(jī)會去手術(shù)室為病人做手術(shù)而解除病痛；
3. 除了有高度靈巧的雙手和能夠精準(zhǔn)的使用器械外，還必須具有良好的手眼協(xié)調(diào)，卓越的視覺和視覺空間意識；
4. 良好的情緒恢復(fù)力，平靜的氣質(zhì)，良好的體力和耐力，以及優(yōu)秀的抗壓能力；
5. 外科醫(yī)生的日常作息時(shí)間很少可以預(yù)測，工作強(qiáng)度很高，外科醫(yī)生必須發(fā)現(xiàn)自身可以適應(yīng)這種高強(qiáng)度的生活節(jié)奏，并且將這種不可預(yù)測性和高強(qiáng)度的工作視為一種令人愉快的挑戰(zhàn)；
6. 愿意學(xué)習(xí)和接受新技術(shù)與新技能帶來的挑戰(zhàn)；
7. 愿意參與外科團(tuán)隊(duì)的工作，分享一個團(tuán)隊(duì)手術(shù)成功的興奮，期待下一個更具挑戰(zhàn)的案例，尤其是來自對重癥病人照護(hù)的挑戰(zhàn)；
8. 作為團(tuán)隊(duì)的核心能夠承擔(dān)責(zé)任，能團(tuán)結(jié)和激勵團(tuán)隊(duì)并促進(jìn)他們積極努力；
9. 良好的判斷力，組織能力和有效的決策技能，尤其是快速決策的能力；
10. 希望看到手術(shù)對患者的康復(fù)有立桿見影的作用，感受到手術(shù)對患者能帶來減輕病痛的個人的成功和幸福，能從這些共鳴中獲得許多樂趣和自我成就感；
11. 出色的溝通技巧，樂于與同事，患者及其家人打交道。
外科住院醫(yī)生的初級第一年培訓(xùn)及其作用
由于外科醫(yī)生除了需要履行與其他醫(yī)生相同的職責(zé)，更重要的是具備通過診斷和實(shí)施手術(shù)治療外科疾病的能力，所以，外科醫(yī)生還需要特殊的個人特質(zhì)才能勝任。美國外科系統(tǒng)的很多住院醫(yī)生規(guī)培基地為此就設(shè)立了“定向外科規(guī)培Categorical Surgery Training Track”和“初級外科規(guī)培Surgery-Preliminary Training Track ”兩個不同的規(guī)培徑路。
選擇進(jìn)入“初級外科規(guī)培”徑路是指那些1年或者2年計(jì)劃的初級外科規(guī)培住院醫(yī)生。他們大多數(shù)已經(jīng)知道和被錄取進(jìn)入其他的外科或者相關(guān)專業(yè)，比如急診科、眼科、麻醉科、放射科，等等。他們必須在開始他們相關(guān)的專業(yè)培訓(xùn)之前先做一年的外科培訓(xùn)。少數(shù)的比如外國來的醫(yī)生或者美國醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生有做普通外科醫(yī)生的愿望，希望進(jìn)入定向普通外科規(guī)培而申請不到位置的，則只有先進(jìn)入初級外科規(guī)培。在完成初級外科規(guī)培1~2年后，再繼續(xù)申請，看是否有可能轉(zhuǎn)入定向普通外科規(guī)培徑路。
選擇進(jìn)入“初級外科規(guī)培”徑路是指那些1年或者2年計(jì)劃的初級外科規(guī)培住院醫(yī)生，他們大多數(shù)已經(jīng)知道和被錄取進(jìn)入其他的外科或者相關(guān)專業(yè)，比如急診科、眼科、麻醉科、放射科，他們必須在開始他們獨(dú)自的專業(yè)培訓(xùn)之前先做一年的外科培訓(xùn)，少數(shù)的比如外國來的醫(yī)生或者美國醫(yī)學(xué)院的畢業(yè)生有做普通外科醫(yī)生的愿望，希望進(jìn)入定向普通外科規(guī)培而不能申請得到位置的，則只有先進(jìn)入初級外科規(guī)培，然后完成初級外科規(guī)培1~2年后，再繼續(xù)申請，看是否有可能轉(zhuǎn)入定向普通外科規(guī)培徑路。有統(tǒng)計(jì)資料顯示，美國定向外科規(guī)培項(xiàng)目5年培訓(xùn)過程中的損失率很高，接近20%。而完成了兩年的初級外科培訓(xùn)的住院醫(yī)生對申請進(jìn)入定向普通外科規(guī)培非常有幫助。
雖然兩種規(guī)培徑路不同，但是規(guī)培基地也盡一切努力確保普通外科初級住院醫(yī)生和定向的普通外科住院醫(yī)生被同等對待，保證初級外科規(guī)培醫(yī)生的臨床體驗(yàn)與定向外科住院醫(yī)生的體驗(yàn)盡可能的相似，期望他們不僅在培訓(xùn)中學(xué)到相同的知識，而且也掌握相同的臨床操作技能。
以美國約翰霍普金斯醫(yī)院外科規(guī)培基地為例。該基地的“定向普通外科規(guī)培”項(xiàng)目每年招收7名定向普通外科規(guī)培住院醫(yī)生，這幾名普通外科住院醫(yī)生的培訓(xùn)目標(biāo)是成為未來合格的普通外科醫(yī)生。他們在完成5年的普通外科規(guī)培后，有的還會選擇繼續(xù)外科的亞?？埔?guī)培，比如心胸外科、整形外科、腫瘤外科等等。該基地的“初級外科規(guī)培”徑路吸引了來自世界各地的醫(yī)學(xué)院畢業(yè)生。該初級外科規(guī)培計(jì)劃每年招收的住院醫(yī)生總數(shù)為18名，其中的3名是定向泌尿外科住院醫(yī)生，他們必須在開始泌尿外科規(guī)培之前完成一年的初級外科規(guī)培。另外6名是“初級外科規(guī)培 ”住院醫(yī)生，他們對普外的PGY1（畢業(yè)后第1年）和PGY2（畢業(yè)后第2年）感興趣。他們有可能在完成1到2年的初級外科規(guī)培后，申請轉(zhuǎn)入其他醫(yī)學(xué)院或者醫(yī)院的外科規(guī)培基地的定向外科規(guī)培而繼續(xù)完成普通外科專業(yè)的規(guī)培。剩下的9名“初級外科規(guī)培”的住院醫(yī)生，他們中有的也對成為普外醫(yī)生感興趣，他們也有可能在一年后申請定向外科規(guī)培項(xiàng)目，不過他們中的大部分已經(jīng)事先決定了以后規(guī)培的專業(yè)，比如麻醉科或者放射科，但是他們必須先完成第一年的初級外科培訓(xùn)。
約翰霍普金斯醫(yī)院外科規(guī)培基地除了培訓(xùn)初級外科和定向普通外科住院醫(yī)師外，還培訓(xùn)其他的外科專業(yè)醫(yī)生，如矯型和整形外科3到4名；耳鼻喉科-頭頸部手術(shù)4到5名；骨科5名；神經(jīng)外科3名。這些其他外科專業(yè)的住院醫(yī)生在他們規(guī)培的第一年的時(shí)間里，將有3~5個月的時(shí)間接受普通外科手術(shù)和外科專科的培訓(xùn)和輪轉(zhuǎn)，其中一半的時(shí)間是花在各種普通外科技能的培訓(xùn)上。剩下的一半時(shí)間是做其他外科?？频妮嗈D(zhuǎn)，包括胸外科、移植外科和小兒外科等等。外科重癥監(jiān)護(hù)病房的輪轉(zhuǎn)一般也安排在這些外科?？埔?guī)培的頭兩年。
美國每年有多少個普通外科住院醫(yī)生以及其他外科住院醫(yī)生的位置？
近年來，隨著美國人口的增加，尤其是老年人數(shù)目的增加，美國醫(yī)療界對外科醫(yī)生的需求量每年都在增加。有研究表明，美國未來10年的外科醫(yī)生的需求量有可能增加18%。另外一個研究預(yù)測，美國在2030年有可能缺少2500名普通外科醫(yī)生。根據(jù)這些研究和預(yù)測，從2014年到2018年的4年間，美國定向普通外科住院醫(yī)生的招生名額已經(jīng)增加了10%。
在美國所有的住院醫(yī)生里面（包括?？疲?9%是外科專業(yè)的住院醫(yī)生。根據(jù)美國住院醫(yī)生匹配（每年的三月）中心（NRMP）發(fā)布的最新數(shù)據(jù)，2018年，美國有281個普通外科培訓(xùn)基地，招收1319個定向外科住院醫(yī)生，平均一個培訓(xùn)基地招收4.69個；另外還有325個初級外科培訓(xùn)基地，招收1363個初級外科培訓(xùn)住院醫(yī)生。2018年其他的外科培訓(xùn)基地和招收的住院醫(yī)生情況如下：神經(jīng)外科110個培訓(xùn)基地，招收225名住院醫(yī)生；骨科171個培訓(xùn)基地，招收742名住院醫(yī)生；耳鼻喉科112個培訓(xùn)基地，招收315名住院醫(yī)生；整形外科77個培訓(xùn)基地，招收168名住院醫(yī)生；心胸外科28個培訓(xùn)基地，招收36名住院醫(yī)生；血管外科52個培訓(xùn)基地，招收60名住院醫(yī)生。泌尿外科和眼科住院醫(yī)生有獨(dú)立的機(jī)構(gòu)為他們進(jìn)行匹配（每年的一月）和招收，2018年的數(shù)據(jù)顯示，泌尿外科133個培訓(xùn)基地，招收325名住院醫(yī)生；眼科116個培訓(xùn)基地，招收468名住院醫(yī)生。大部分外科醫(yī)生的第一年住院醫(yī)生是在本專業(yè)培訓(xùn)或者完成初級外科培訓(xùn)，眼科的有些特殊，他們的第一年培訓(xùn)多數(shù)是內(nèi)科培訓(xùn)或者過渡性一年規(guī)培，少數(shù)的完成初級外科規(guī)培或者小兒科規(guī)培。
美國外科資格認(rèn)證委員會對外科住院醫(yī)師規(guī)范化培訓(xùn)的要求
美國有24個醫(yī)學(xué)專業(yè)資格認(rèn)證委員會（American Board of Medical Specialties）。美國外科資格認(rèn)證委員會負(fù)責(zé)對以下7個專業(yè)的認(rèn)證：普通外科、血管外科、小兒外科、重癥外科、腫瘤外科、手外科、緩和醫(yī)學(xué)科。胸外科、泌尿外科、整形外科、骨科、耳鼻喉科、眼科都有各自獨(dú)立的資格認(rèn)證委員會。以下主要介紹美國普外專業(yè)的規(guī)培情況。
對普通外科規(guī)培基地和住院醫(yī)生培訓(xùn)時(shí)間的要求
1. 需要至少完成5年的外科住院醫(yī)生規(guī)培；
2. 這總共5年的規(guī)培不能在超過3個規(guī)培基地完成；
3. 每年必須至少有48周的臨床培訓(xùn)時(shí)間，頭三年也可以以3年的年平均數(shù)來計(jì)算，比如3年總共的臨床培訓(xùn)時(shí)間必須達(dá)到144周。最后兩年，必須完成96周的臨床培訓(xùn)；
4. 必須完成定向外科住院醫(yī)生的第3年培訓(xùn)才能晉升到第4年的培訓(xùn)。比如住院醫(yī)生用3年時(shí)間完成PGY1（醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后第一年）和PGY2（醫(yī)學(xué)院畢業(yè)后第二年）的要求，是沒有資格晉升到第4年的培訓(xùn)；
5. 5年規(guī)培中54個月的培訓(xùn)是以每年臨床職責(zé)范圍遞增的方式完成的，其中的42個月的培訓(xùn)是與普通外科直接有關(guān)的醫(yī)學(xué)領(lǐng)域；
6. 在PGY的第1~3年，不能有超過6個月在非臨床或者非外科的科室輪轉(zhuǎn)；
7. 在PGY的第1~3年，不能安排超過12個月在某一個外科?？戚嗈D(zhuǎn)；
8. PGY的第4~5年，必須在同一個規(guī)培基地完成培訓(xùn)。
02
對普外住院醫(yī)生的一些特殊要求
1. 必須獲取以下幾個證書：高級心肺復(fù)蘇證書，高級創(chuàng)傷復(fù)蘇證書，基礎(chǔ)腔鏡外科證書；
2. 完成美國外科資格認(rèn)證委員會內(nèi)窺鏡課程，并獲取基礎(chǔ)內(nèi)窺鏡外科證書；
3. 至少完成由規(guī)培基地主任或者主管醫(yī)生主考的6個手術(shù)評估和6個臨床案例評估，評估的結(jié)果上報(bào)美國外科資格認(rèn)證委員會。
03
總住院醫(yī)生年
1. 在PGY第4~5 年，有48周行使總住院醫(yī)生的職責(zé)，即在教學(xué)醫(yī)生的指導(dǎo)下行使病人管理的最高權(quán)限，同時(shí)這個職位也是直接管理病人的最有經(jīng)驗(yàn)的住院醫(yī)生。
2. 總住院醫(yī)生在一年的培訓(xùn)中不得花超過4個月的時(shí)間在一個?？婆嘤?xùn)，比如普外。無論是第4還是第5年的輪轉(zhuǎn)，所做的手術(shù)都必須是比較大的手術(shù)，而且必須能獨(dú)立做臨床決定。
04
手術(shù)經(jīng)驗(yàn)
1. 在5年的培訓(xùn)過程中，必須達(dá)到至少850例（2017年之前是750例）手術(shù)，其中的200例（以前是150例）是在做總住院醫(yī)生的那一年的時(shí)間里完成的。手術(shù)時(shí)做教學(xué)助手也可以計(jì)入那850例手術(shù)，但是不能計(jì)入總住院醫(yī)生的那200例手術(shù)。
2. 至少40例（以前是25例）手術(shù)是外科重癥手術(shù)，而且要至少涵蓋下面7個領(lǐng)域：呼吸機(jī)管理、非外傷性出血管理、血液動力學(xué)不穩(wěn)定管理、器官衰竭管理、心律紊亂管理、侵入性插管的管理和監(jiān)測、深靜脈/腸道營養(yǎng)管理。
3. 至少有25例手術(shù)是做教學(xué)助手。
4. 從2014年開始，所有進(jìn)入第3年的住院醫(yī)生必須已經(jīng)完成250例手術(shù)。這250例手術(shù)可以是主刀，也可以是一助。其中的200 例必須是ACGME（美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育委員會）要求的手術(shù)病例。
05
普外醫(yī)生資格認(rèn)證考試和要求
從2012年7月1日開始，普外住院醫(yī)生必須在受培訓(xùn)結(jié)束后的7年之內(nèi)通過普通外科醫(yī)生資格考試（多選題筆試），而且還必須通過普通外科認(rèn)證考試（口試）才能最后獲取資格認(rèn)證證書。同時(shí)普通外科醫(yī)生資格筆試考試必須在規(guī)培結(jié)束后的4年之內(nèi)完成，每年有一次考試機(jī)會，總共可以有4次的機(jī)會通過考試。筆試通過后，口試也必須在3年之內(nèi)完成，也是每年有一次機(jī)會，總共允許考三次。如果未通過筆試，就沒有口試的資格，口試未通過，就失去被資格認(rèn)證的機(jī)會。如果7年后沒有能夠通過這兩個考試，可以再重新來過（再給一個7年的機(jī)會），但是重新開始的條件是必須滿足以下三選一的條件：1.重新做一年的外科住院醫(yī)生；2.通過一個特殊的外科考試以獲得重新被認(rèn)證的資格；3.參加一個美國外科資質(zhì)認(rèn)證委員會設(shè)計(jì)的12個月的學(xué)習(xí)課程，課程學(xué)習(xí)通過后獲得重新被認(rèn)證的機(jī)會。
美國外科住院醫(yī)師規(guī)培是如何評估外科住院醫(yī)師的培訓(xùn)進(jìn)展的？
依據(jù)2017年發(fā)表于《美國外科學(xué)院》雜志的一篇研究文章“未能從外科住院醫(yī)生規(guī)培畢業(yè)10年分析（Failure to Graduate from Surgical Residency: A 10-Year Analysis）”，在評估所有住院醫(yī)生和專業(yè)時(shí)，平均每14.3名住院醫(yī)生中就有一人無法畢業(yè)，而外科?？频漠厴I(yè)比例較低（平均9:1），也就是說平均每9個外科住院醫(yī)生有1名無法畢業(yè)，表明外科住院醫(yī)師完成規(guī)培的難度要更大。從2007年到2015年，普通外科住院醫(yī)生的畢業(yè)比例下降幅度最大（47%），而耳鼻喉科住院醫(yī)生的畢業(yè)比例增幅最大（158%）。在這篇研究文章中，在那些能了解到的不能完成外科住院醫(yī)生培訓(xùn)的外科住院醫(yī)生中，有51%是自己選擇退出了，具體原因不明，38%是轉(zhuǎn)入了其他的外科規(guī)培基地繼續(xù)外科培訓(xùn)，9%是因?yàn)榕嘤?xùn)不合格而被解雇。如果外科住院醫(yī)生能晉升至第二年，則畢業(yè)率還是比較高的。
規(guī)培過程中對外科住院醫(yī)師的評估包括理論與實(shí)踐兩個方面。以下以美國內(nèi)布拉斯加醫(yī)學(xué)院對外科住院醫(yī)師的評估方法為例對此做簡要介紹。
臨床輪轉(zhuǎn)的持續(xù)性評估
（Formative evaluation on clinical rotations）
每位外科住院醫(yī)生在每個月輪轉(zhuǎn)結(jié)束時(shí)由帶教老師、護(hù)士、規(guī)培基地管理人員和患者對他們進(jìn)行評估，并寫出書面報(bào)告。評估內(nèi)容包括基于一般能力并結(jié)合輪轉(zhuǎn)制定的特定目標(biāo)，最終的評估報(bào)告由規(guī)培主任審查。該評估的內(nèi)容也對相關(guān)住院醫(yī)生個人開放，而且鼓勵他們看自己的評估報(bào)告并及時(shí)提出反饋和討論。這些評估內(nèi)容也會在每月的規(guī)培部住院醫(yī)師評估委員會會議上進(jìn)行討論。如果評估結(jié)果發(fā)現(xiàn)重大疑問或缺陷，規(guī)培部則會單獨(dú)安排和住院醫(yī)生的個別會議進(jìn)行討論。
02
手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)評估
（Operative experience evaluation）
規(guī)培部將持續(xù)跟蹤所有參加培訓(xùn)的住院醫(yī)師的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)。規(guī)培部通過跟蹤受訓(xùn)醫(yī)生的規(guī)培進(jìn)展，以滿足住院醫(yī)生審查委員會（RRC）的要求，同時(shí)保證受訓(xùn)醫(yī)生符合有關(guān)的條件和獲得參加美國外科資格認(rèn)證委員會考核的申請資格。利用ACGME（美國畢業(yè)后醫(yī)學(xué)教育認(rèn)證委員會）的“在線駐地每日案例跟蹤系統(tǒng)”，規(guī)培基地必須報(bào)告住院醫(yī)師累積的完成手術(shù)案例的信息。所有的案例信息必須每周輸入，從星期一開始，到星期日結(jié)束。這個ACGME在線病例認(rèn)證數(shù)據(jù)系統(tǒng)（Case Log System）于2001年創(chuàng)建，相關(guān)醫(yī)學(xué)專業(yè)都有獨(dú)特的對本專業(yè)培訓(xùn)操作案例和數(shù)量的具體要求，輸入的數(shù)據(jù)要求準(zhǔn)確和及時(shí)，并有嚴(yán)格的追蹤和監(jiān)測。這個數(shù)據(jù)庫的使用和監(jiān)管就保證了外科規(guī)培醫(yī)生在5年的培訓(xùn)當(dāng)中手術(shù)操作量的積累，有了這5年的長期的積累，外科住院醫(yī)生畢業(yè)后獨(dú)立行醫(yī)的目標(biāo)就可以達(dá)到。
每位住院醫(yī)生累積的手術(shù)案例信息包括作為總住院醫(yī)生、住院醫(yī)生、第一助手或助教時(shí)所開展具體病例的總結(jié)。當(dāng)住院醫(yī)生具體參與患者的照護(hù)時(shí)，可以稱自己為“外科醫(yī)生”，他們在帶教醫(yī)生的監(jiān)督下可以做出或確認(rèn)診斷，參與選擇適當(dāng)?shù)氖中g(shù)操作，參與執(zhí)行手術(shù)操作的關(guān)鍵部分，并且參與術(shù)前和術(shù)后照護(hù)。只有在培訓(xùn)最后一年的住院醫(yī)生才能作為高年資住院醫(yī)生輸入數(shù)據(jù)。當(dāng)高年級住院醫(yī)生有了足夠的手術(shù)操作經(jīng)驗(yàn)，證明可以擔(dān)當(dāng)教學(xué)的角色時(shí)，住院醫(yī)師才可以擔(dān)任助教，并僅在住院醫(yī)生第4年和第5年才可以列出此類參與帶教的案例，而且加以登記記錄。所有這一切都必須在上級帶教醫(yī)生的監(jiān)督下完成。住院醫(yī)生個人不能稱自己是主管外科醫(yī)生。
每位住院醫(yī)生還必須記錄和列出照護(hù)非手術(shù)的多器官創(chuàng)傷患者的數(shù)量，以及對他們主管過的有嚴(yán)重手術(shù)問題的患者數(shù)量。美國外科資格認(rèn)證委員會認(rèn)證考試的申請人必須符合住院醫(yī)生審查委員會建議的指導(dǎo)方針，即五年內(nèi)至少850例手術(shù)，并在做總住院醫(yī)生的那一年有至少200例手術(shù)，這些手術(shù)必須涵括每個主要醫(yī)學(xué)責(zé)任領(lǐng)域的操作經(jīng)驗(yàn)。
03
半年度評估
（Semi-Annual Evaluation）
帶教醫(yī)生每6個月召開一次會議，審查所有住院醫(yī)師的表現(xiàn)，規(guī)培主任召集開會，以便將評估結(jié)果告知住院醫(yī)生，并記錄在案。該評估將包括對病例數(shù)量、病例復(fù)雜性的審查。該評估使用美國外科手術(shù)培訓(xùn)考試（ABSITE）的標(biāo)準(zhǔn)來專門監(jiān)控外科住院醫(yī)生的臨床知識。這種測試結(jié)果不是衡量住院醫(yī)生臨床知識的唯一標(biāo)準(zhǔn)，也不會被用作PGY晉升的唯一標(biāo)準(zhǔn)。
04
年度培訓(xùn)考試（In-Training Exam）
美國外科資質(zhì)認(rèn)證委員會主持年度外科住院醫(yī)師培訓(xùn)考試（ABSITE），這是全美統(tǒng)一的評估外科住院醫(yī)生基礎(chǔ)知識的標(biāo)準(zhǔn)化考試，考試的成績至少需達(dá)到全美平均第30百分位數(shù)以上。如果某個住院醫(yī)生考試不達(dá)標(biāo)，但臨床表現(xiàn)良好，培訓(xùn)基地會指派一名導(dǎo)師專門為其輔導(dǎo)，為其設(shè)立學(xué)習(xí)計(jì)劃，同時(shí)安排更多的額外考試練習(xí)。如果在隨后的考試中還不能達(dá)到全美平均第30百分位數(shù)以上，住院醫(yī)師評估委員會可能會將其列入“觀察”名單。在觀察期間，如果住院醫(yī)生未能在基礎(chǔ)知識考試以及臨床表現(xiàn)中有明顯的進(jìn)步并達(dá)到要求，就有可能會被解雇。這也許是美國外科醫(yī)生基礎(chǔ)理論知識功底深厚的一個原因。
05
模擬口試（Mock Oral Exam）
每年，帶教醫(yī)生會同PGY 4和PGY 5住院醫(yī)師參加克瑞頓大學(xué)（Creighton大學(xué)）的模擬口試。這種模擬考試與外科資質(zhì)認(rèn)證考試類似，考試完后，監(jiān)考單位會對每位住院醫(yī)生及培訓(xùn)機(jī)構(gòu)寫出書面評估。
06
模擬筆試（Mock Written Exam）
每季度，PGY 4和PGY 5住院醫(yī)生會參加模擬筆試。這種模擬考試也與外科資質(zhì)認(rèn)證考試類似。住院醫(yī)生們在模擬考試的過程中找到薄弱環(huán)節(jié)，以后加以改進(jìn)。
07
出席和參加學(xué)術(shù)會議
（Conference Attendance and Participation）
外科住院醫(yī)生必須參加所有規(guī)定的學(xué)術(shù)會議。規(guī)培學(xué)術(shù)會議由規(guī)培主任在每季度或者更早的時(shí)候做出規(guī)劃。由培訓(xùn)主任和相應(yīng)的帶教醫(yī)生對住院醫(yī)師出席學(xué)術(shù)會議的結(jié)果進(jìn)行評估。
08
總結(jié)性評估（Summative Evaluation）
規(guī)培主任將在外科住院醫(yī)生完成規(guī)培后對每位住院醫(yī)生做出總結(jié)性評估，該評估將成為該機(jī)構(gòu)保存的外科住院醫(yī)生規(guī)培永久記錄的一部分。同時(shí)將作為該外科住院醫(yī)生在找工作時(shí)讓其他醫(yī)療雇傭機(jī)構(gòu)對其進(jìn)行審查的依據(jù)。這個評估將記錄住院醫(yī)生在整個培訓(xùn)期間的表現(xiàn)，并核實(shí)住院醫(yī)生是否有足夠的能力在沒有直接監(jiān)督的情況下獨(dú)立行醫(yī)和開展手術(shù)。
09
對帶教醫(yī)生的評估（Faculty Evaluation）
規(guī)培基地的評估是雙向的和多方位的，規(guī)培基地也對帶教醫(yī)生進(jìn)行評估，每年至少一次，評估與教育計(jì)劃相關(guān)的帶教醫(yī)生的表現(xiàn)。這些評估將包括對帶教醫(yī)生臨床教學(xué)能力、對教育計(jì)劃的承諾、臨床知識、專業(yè)性和學(xué)術(shù)活動的回顧，同時(shí)也審查帶教醫(yī)生的自身進(jìn)步。該評估也包括住院醫(yī)生的書面保密評估。對帶教醫(yī)生評估的結(jié)果由規(guī)培主任和科室主任與帶教醫(yī)生分享。
10
對規(guī)培基地的評估和改進(jìn)
（Program Evaluation and Improvement）
ACGME將至少每年一次對規(guī)培部的記錄和課程進(jìn)行正式和系統(tǒng)的評估，并將監(jiān)測和跟蹤住院醫(yī)生在培訓(xùn)考試、教師發(fā)展、各方面表現(xiàn)包括畢業(yè)生在資格和認(rèn)證考試中的表現(xiàn)以及質(zhì)量，特別是住院醫(yī)生和帶教醫(yī)生是否有機(jī)會至少每年以保密和書面的形式對規(guī)培基地做出評估。規(guī)培基地將使用這些評估結(jié)果以及與其他規(guī)培基地相比較而得出的評估結(jié)果來改進(jìn)規(guī)培計(jì)劃。
規(guī)培過程中住院醫(yī)生跟不上怎么辦？萬一被淘汰怎么辦？
外科住院醫(yī)生的總淘汰率大約是13%，但是外科住院醫(yī)生如果能夠進(jìn)入第二年，畢業(yè)率就高了。許多外科住院醫(yī)師的第一年是進(jìn)入初級外科醫(yī)生規(guī)培路徑，他們就想試試看自己是否可以成為外科醫(yī)生。規(guī)培基地如果發(fā)現(xiàn)外科住院醫(yī)生有缺陷，該基地將對其制定書面的改進(jìn)計(jì)劃，制定一些相關(guān)領(lǐng)域績效的舉措。這些計(jì)劃將由教學(xué)人員審查和批準(zhǔn)，并記錄在案。如果外科住院醫(yī)生自己認(rèn)為不合適，或者達(dá)不到做外科醫(yī)生的要求，那么他們轉(zhuǎn)行去做其他科的住院醫(yī)生也很正常。外科是一個操作性很強(qiáng)的?？?，外科規(guī)培過程中不僅要考驗(yàn)住院醫(yī)生的動手能力，而且還要考驗(yàn)住院醫(yī)生的毅力和耐力，所以較高的淘汰率也從另一個側(cè)面佐證了外科醫(yī)生培訓(xùn)質(zhì)量的重要性。
外科系統(tǒng)的醫(yī)生不但收入可觀，而且對本專業(yè)的幸福感的各項(xiàng)指標(biāo)也處于中上水平
根據(jù)2018年全美醫(yī)生專業(yè)收入調(diào)查，各專業(yè)所有醫(yī)生的平均年收入，前三位依次為整形外科、骨科、有手術(shù)操作的心內(nèi)科，高達(dá)40~50萬美元。普通外科醫(yī)生收入居中。調(diào)查也顯示，如果有機(jī)會重選科室，幾乎所有的骨科、整形外科、皮膚科的醫(yī)生都覺得現(xiàn)在待的科室很好，不會重選，而其他專業(yè)的醫(yī)生，例如風(fēng)濕科、腎內(nèi)科、大概有一半左右會選擇從事其他專科。
另據(jù)2019年1月9日美國網(wǎng)站Medscape公布的“2019年美國醫(yī)生生活方式和幸福指數(shù)的報(bào)告 ”，超過29個專業(yè)的15000多名醫(yī)生提供了關(guān)于工作和家庭幸福的見解。其中普通外科專業(yè)名列第五名，其他的包括耳鼻咽喉科、整形外科、泌尿外科和骨科等專業(yè)醫(yī)生的生活方式和幸福指數(shù)都名列中上水平。而且，整形外科、泌尿外科、眼科和骨科等醫(yī)生的自我價(jià)值認(rèn)同感最高，普通外科醫(yī)生的自我價(jià)值認(rèn)同感也名列第九名。同時(shí)，該調(diào)查也顯示耳鼻喉科、整形外科、泌尿外科醫(yī)生的婚姻幸福度最高。
由上可見，和內(nèi)科、小兒科及家庭全科等等相比，外科系統(tǒng)醫(yī)生收入很可觀，而且他們對自己職業(yè)的滿意度也很高。因此，只要能夠吃苦、克服困難，完成規(guī)培，外科醫(yī)生的職業(yè)、成就和人生價(jià)值都有著光明的前景。
總結(jié)
總之，選擇進(jìn)入外科系統(tǒng)規(guī)培的醫(yī)學(xué)生除了必須有對外科專業(yè)濃厚的興趣以外，還應(yīng)該按規(guī)培要求一方面能切實(shí)學(xué)到醫(yī)學(xué)知識，另一方面能熟練掌握外科操作技能。美國ACGME和外科規(guī)培基地為了保證畢業(yè)外科醫(yī)生的質(zhì)量，達(dá)成外科住院醫(yī)生畢業(yè)后能獨(dú)立行醫(yī)的目標(biāo)，不僅對外科住院醫(yī)生有足夠的外科專業(yè)知識和嫻熟的臨床手術(shù)操作技能的嚴(yán)格要求，而且還實(shí)行比較嚴(yán)格的淘汰制度。規(guī)培基地在規(guī)培過程中對外科住院醫(yī)生按規(guī)定嚴(yán)格考核跟蹤，在支持扶植的大前提下對住院醫(yī)生幫助和引導(dǎo)，同時(shí)及時(shí)發(fā)現(xiàn)“后進(jìn)”的住院醫(yī)生。對于經(jīng)過努力仍不能迎頭趕上的外科住院醫(yī)生，規(guī)培基地會規(guī)勸住院醫(yī)生改做其他專業(yè)的住院醫(yī)生，比如內(nèi)科醫(yī)生，急診科醫(yī)生等等。
雖然美國普通外科醫(yī)生的就業(yè)前景是非常好的，但是由于外科規(guī)培競爭大，入門檻不容易，而且規(guī)培嚴(yán)格，所以相對畢業(yè)率低、淘汰率高，美國醫(yī)學(xué)生在決定選擇進(jìn)入外科規(guī)培之前“不是憑頭腦發(fā)熱”就能決定的事情，其中會有許多困惑。這些困惑有的在醫(yī)學(xué)院的最后兩年臨床輪轉(zhuǎn)過程中能解決，有的要到住院醫(yī)生的第一年的輪轉(zhuǎn)中才能發(fā)現(xiàn)問題，并得到解決。面對進(jìn)入后期外科規(guī)培后，外科規(guī)培住院醫(yī)生同樣還會遇到更多的現(xiàn)實(shí)問題，但是他們?nèi)绻軌蛴y而上、克服困難、不放棄、不被淘汰、能夠撐得住、最后百練成鋼，其前景就是光明的。
本文由美國約翰霍普金斯醫(yī)院腫瘤外科何進(jìn)醫(yī)生和馬塞諸塞州醫(yī)學(xué)院病理系規(guī)培部主任姜眾醫(yī)生審閱修改，特此致謝！
參考文獻(xiàn)：
1.https://www.hopkinsmedicine.org/surgery/education/Residency/PreliminarySurgeryProg
2. http://www.absurgery.org/default.jsp?certgsqe_training]
3. WWW.ACGME.org
4.WWW.NRMP.org
5. Medscape Female Physician Compensation Report 2018.
6.Medscape Physician Lifestyle & Happiness Report 2019
7.https://www.unmc.edu/surgery/residencies-fellowships/gensurgery-residency/current-residents/policies/evaluation.
8. C Siotos, S Lifchez, D Cooney, G Rosson, C Cooney. Failure to graduate from surgical residency: A 10-year analysis. JACS，2017, Volume 225, Issue 4, Supplement 2, Page e153
9. GA Sarosi， MA Silver，K Ben-David， KE Behrns. Training outcomes of preliminary surgical residents in a university and veterans affairs surgical residency. JAMA Surg. 2014, 1132-1127(11)149.
10.https://www.unmc.edu/surgery/residencies-fellowships/gensurgery-residency/current-residents/policies/evaluation.html
